ТЕХНИКА НА ЛАПАРОСКОПИЯ Основните лапароскопски манипулации са сходни независимо от целта
физиологични последствия. Те възникват след дисекция на сраствания, каутеризация на огнища на ендометриоза, биопсия на яйчниците, отстраняване на извънматочна бременност, елиминиране на запушвания на фалопиевите тръби или, обратно, затваряне на техния лумен с цел стерилизация чрез електрокоагулация и / или прилагане на скоби или превръзка.
Внимание. Пневмоперитонеумът трябва да се създава с повишено внимание, само като се уверите, че иглата е в коремната кухина.
Троакарът трябва да е остър или трябва да се използва троакар за еднократна употреба. Трябва да се внимава особено, когато се извършва електрокаутеризация.
Хирургът, който е наясно с всички детайли на лапароскопията, поставя пациента в позиция за литотомия, донякъде модифицирана в съответствие с характеристиките на тази операция. Хълбоците на пациента не трябва да са под ъгъл от 90°, както при стандартната позиция, а под ъгъл от 45°. Важно е задните части на пациента да излизат поне 10 см от ръба на операционната маса. Това улеснява манипулирането на инструментите, поставени върху шийката на матката или вкарани в маточната кухина, за промяна на позицията на вътрешните полови органи с цел по-добро визуализиране. Операционната маса е наклонена на 15°, за да се създаде позиция на Тренделенбург, при която червата се движат от областта на таза към горната част на корема. Ръцете на пациента трябва да са разположени покрай тялото, а не да се отвеждат встрани на страничните опори. Често пункционираме кубиталната вена за последваща инфузия, след което поставяме ръката по протежение на торса и я фиксираме със сгънат чаршаф, поставен предварително под пациента.
Всяка лапароскопия трябва да бъде предшествана от бимануално изследване.
Операцията започва с улавяне на предната устна на шийката на матката с щипци с широки зъби (тип Musot),свързан с вътрематочна канюла. По-добре е да се разкрие шийката на матката с тесен, извит спекулум Sims, отколкото с широк, плосък ретрактор. Големият ретрактор причинява болка, провокирайки състояние на безпокойство у пациента, тревожност, което намалява ефективността на локалната анестезия.
При използване на локална анестезия долният полукръг на пъпа трябва внимателно да се инфилтрира с 1% разтвор на ксилокаин. Първата инжекция се прави в точката на 6 часа, от която иглата се вкарва под кожата в различни посоки, както е показано на фигурата. Други 2 ml от разтвора трябва да се инжектират в предния лист на влагалището на правия коремен мускул и в мускула.
Необходимо е да се създаде достатъчно противонапрежение на предната коремна стена. Въпреки че при голям пневмоперитонеум има известно напрежение в коремната стена, ние допълнително го повдигаме. Практиката показва, че най-добрият начин да се постигне това е налагането на две ленени капачки в областта на пъпа, съответно за 5 и 7 часа, и тяхното опъване. Това създава най-добрите условия за въвеждане на пневматичната игла и троакара. След като щифтовете се поставят между тях, с тесен скалпел се прави кожен разрез с дължина 2 мм.
Пръстите на краката са леко повдигнати и епидурална игла 17 калибър се вкарва в разреза; иглата се придвижва към обвивката на правия коремен мускул.
Не трябва да се опитвате да го пробиете с първото движение на иглата.
Направете няколко леки убождащи движения с игла под ъгъл 90° спрямо повърхността на тялото. И двете щипки се повдигат още повече за допълнително напрежение на коремната стена, с кратко бързо движение пробиват обвивката на правия коремен мускул, като срезът на иглата е в коремната кухина. Този метод намалява вероятността от изплъзване на иглата в подкожното пространство.
Иглата веднага се свързва с газова тръба къмизточник на газ (CO2), който започва да тече в коремната кухина под налягане от около 15 mm Hg.
Изкуство. Практиката показва, че контролът на налягането на газа е най-точният начин за определяне на правилното положение на иглата в коремната кухина. Други методи за наблюдение са тестът с падаща капка и тестът със спринцовка с физиологичен разтвор. Когато използвате игла с широк отвор 17 калибър, налягане над 15 mm. rt. Art., е индикация, че срезът на иглата не е обърнат свободно в коремната кухина, а е или притиснат към примката на червата или оментума, или като цяло е извън коремната кухина. В тези случаи променете позицията на иглата, като я придвижите още повече и завъртите на 180° или, обратно, леко издърпайте, докато налягането падне до 15 mm. rt. Изкуство. и по-долу. Случва се да има вътрешно запушване в самата игла или в газопроводната система, което води до фалшиво повишаване на индикаторите за налягане (с 10 mm и над изходното налягане от 15 mm Hg). Обикновено не са необходими повече от 2 литра газ за стерилизация чрез поставяне на скоби или превръзка. При извършване на електрокоагулация на фалопиевите тръби или други хирургични процедури е необходимо по-голямо отвличане на червата от малкия таз, което се постига чрез въвеждане на увеличени обеми газ. За диагностични операции е необходимо да се инжектират 4-5 литра газ. Малко пациенти са в състояние да понесат прилагането на такива обеми газ под локална анестезия, така че диагностичната и напреднала хирургия трябва да се извърши под обща анестезия.
Разрезът от 2 mm се разширява до 10 mm.
През този разрез се вкарва троакар стилет с поставена върху него втулка и се придвижва с тирбушонови движения към обвивката на правия коремен мускул. След това, в същото движение, в същото времеповдигайки коремната стена с пръстите на краката, перфорирайте обвивката на правия коремен мускул. С кратко натискане с едновременна ротация троакарът се придвижва по-навътре в коремната кухина. В този случай трябва да се избягват резки праволинейни движения, в резултат на което инструментът може да се изплъзне и да нарани органите на коремната кухина или ретроперитонеалното пространство.
Стилетът на троакара се отстранява от ръкава, маркучът от източника на CO2 се свързва към канала на газопровода на ръкава и тръбата на лапароскопа се вкарва в коремната кухина. Ъгълът на въвеждане на сондата спрямо коремната стена трябва да бъде 15-20°, а не 90°. Това избягва контакта на лещите на лапароскопа с повърхността на червата или омента. При такъв контакт вместо ясна картина на структурите на коремната кухина се появяват замъглени розови и жълти петна. Държейки лапароскопа в дясната ръка, с лявата ръка хирургът манипулира инструментите на шийката на матката и в маточната кухина, променяйки позицията на вътрешните полови органи, за да постигне най-добър изглед.
С помощта на инструменти хирургът може да доведе матката в антефлексио позиция, разкривайки задното дъгласово пространство, широкия лигамент, фалопиевите тръби и яйчниците. След постигане на най-добра визуализация, хирургът предава инструментите на асистентите, които ги държат в желаната позиция, докато самият той продължава да извършва определени хирургични процедури с две ръце.
ИЗПОЛЗВАНЕ НА МНОГО СЕКЦИИ
Тази техника се използва при сложни хирургични операции, като събиране на яйцеклетки за ин витро оплождане, биопсия на яйчниците, дисекция на обширни сраствания, електрокоагулация на множество огнища на ендометриоза, отстраняване на чужди тела в коремната кухина, лапароскопски етапи на трансвагинална хистеректомия, отстраняване на извънматочна бременност.
Предиза въвеждане на втория инструмент коремната стена трябва да се освети отвътре, за да се избере най-слабо васкуларизираната област, върху която се прави разрез за поставяне на втория троакар. За тази цел избираме левия и десния долен квадрант на предната коремна стена, като е по-добре, когато вторият инструмент е поставен под прав ъгъл спрямо първия. За всеки тип разрез на долните части на коремната стена трябва да се изберат нискосъдови зони, особено като се опитват да не докосват долната епигастрална артерия и вена, които минават по ръбовете на ректус абдоминис мускул.
В нисковаскуларната зона се прави 6 mm разрез със скалпел до предния лист на обвивката на правия коремен мускул и леко се разрязва.
Вторият троакар е покрит с пръсти около обиколката, а палецът лежи отгоре.
Стилетът на троакара се отстранява от ръкава и вече е готов за въвеждане на операционния инструмент.
Инструментите, фиксиращи шийката на матката и поставени в нейната кухина, се държат от асистенти в най-удобната позиция. С лявата си ръка хирургът държи лапароскопа, а с дясната - втория оперативен инструмент. За вземане на биопсия или дисекция на перитубални сраствания яйчникът или фалопиевата тръба могат да бъдат предварително фиксирани.