Терапия на остър исхемичен инсулт
Вероника Игоревна Скворцова Директор на Института по инсулт към БДМУ Заместник-председател на Националната асоциация по инсулт, член-кор. RAMN, проф. Ирина Александровна Платонова канд. пчелен мед. науки
Оптимизирането на лечението на исхемичния инсулт е един от най-актуалните проблеми на неврологията, чиято значимост се дължи на високото разпространение, високата смъртност и инвалидизация на пациентите, които са го претърпели.
Директор на Института по инсулт на БДМУ, заместник-председател на Националната асоциация по инсулт, чл.-кор. RAMN, проф. Вероника Игоревна СКВОРЦОВА и д-р. пчелен мед. Науки Ирина Александровна ПЛАТОНОВА.
Исхемичният инсулт е хетерогенен клиничен синдром. Според международните критерии TOAST има няколко патогенетични варианта на инсулт: свързани с увреждане на големи артерии и развиващи се като атеротромбоза или артерио-артериална емболия; кардиоемболичен; микроваскуларен (лакунарен); редки форми - синдром на my-my, инсулт на фона на възпаление на съдовата стена (васкулит), стратификация (дисекция) на артериалната стена и др .; недиференцирани форми.
Съвременните идеи за патогенезата на исхемичния инсулт позволяват да се идентифицират две основни направления на неговата терапия: подобряване на перфузията на мозъчното вещество (ранна съдова реканализация и реперфузия) и невропротекция. Тези терапевтични мерки се провеждат на фона на така наречената базисна терапия, чиято основна цел е поддържането на всички жизнени функции на тялото.
Характерреперфузионната терапия зависи от патогенетичния вариант на исхемичния инсулт. В случай на оклузия на артерии със среден и голям калибър, ефективността на терапевтичните мерки се определя от постигането на ранна реканализация на съда. В повечето случаи на оклузия на средна артерия, тромболизата е лечението на избор.
Активна реперфузия може да се извърши само в болница след невроизобразяване (CT/MRI на мозъка), което позволява да се изключи хеморагичният компонент на лезията и да се оцени размерът на исхемичната зона. Тромболизата не е показана при микроциркулаторни и хемодинамични удари.
Дисбаланс в системата на хемостазата се открива при почти всички подтипове на исхемичен инсулт, причинявайки хиперкоагулация, последвана от дискоагулация под формата на DIC, особено при тежки форми на остър мозъчно-съдов инцидент и нарушения на микроциркулацията.
Следователно, както при макро- (кардиоемболични, атеротромботични), така и при микроваскуларни патогенетични варианти на исхемичен инсулт, антикоагулантната и антитромбоцитната терапия също са необходими и оправдани.
Въпреки че многоцентровите проучвания (International Stroke Trial Collaborative Group) не разкриват значителни ползи от терапията с хепарин при остър исхемичен инсулт и показват повишен риск от развитие на хеморагични усложнения, post hoc анализът идентифицира групи от пациенти, за които лечението с хепарин е ефективно.
Сравнителното сравнение на ефекта на различни антитромбоцитни лекарства показва високата ефективност на аспирина в доза от 1 mg / kg / ден. Установена е и ефективността на антиагрегантите, които имат комплексен реологичен ефект, насочен не само към намаляване на агрегационната способносттромбоцитите, но и за подобряване на деформируемостта на мембраните на еритроцитите и нормализиране на микроциркулацията като цяло.
Широка гама от лекарства с антиагрегантно действие ви позволява да изберете оптималното лекарство за всеки пациент, като вземете предвид неговата личност. Така че при млади пациенти с хиперкинетичен тип кръвообращение (тежка тахикардия, постоянно повишаване на систоличното кръвно налягане) е за предпочитане изборът на ниски дози бета-блокери с антиагрегационни свойства. При пациенти в напреднала възраст е препоръчително да се предписват ангиопротектори, които също имат антитромбоцитен ефект.
Друго направление в терапията на исхемичния инсулт е невропротекция. Механизмите на невропротекция са толкова разнообразни, колкото и механизмите на исхемичното увреждане на мозъка. Обикновено се разграничават две направления на неврозащита: първична и вторична.
Първичната невропротекция е насочена към прекъсване на бързите механизми на глутамат-калциевата каскада. Трябва да започне от първите минути на заболяването и да продължи през първите 3 дни, особено активно - първите 12 часа. За целите на първичната невропротекция се използва глицин в дневна доза от 1,0 g сублингвално, магнезиев сулфат под формата на интравенозни капкови инфузии от 10 ml 25% разтвор на ден (разреден с 500 ml физиологичен разтвор).
Вторичната невропротекция е насочена към прекъсване на механизмите на забавена клетъчна смърт в зоната на полусянката. Може да се започне със закъснение, 3-6 часа след началото на инсулта и трябва да продължи поне 7-10 дни. Вторичната невропротекция включва използването на антиоксиданти, лекарства, които блокират локалната възпалителна реакция, подобряват трофичното снабдяване и предотвратяват апоптозата.
Едновременно провежданирепаративна терапия, насочена към подобряване на пластичността на здравата тъкан около мозъчния инфаркт, активиране на образуването на полисинаптични връзки и увеличаване на плътността на рецепторите.
Поради необходимостта от едновременна корекция на мозъчния кръвоток и тъканния метаболизъм за лечение на исхемичен инсулт, напоследък все по-често се използват комбинирани лекарства, които, от една страна, имат нормализиращ ефект върху мозъчния кръвоток, а от друга страна, имат сложен метаболитен ефект, който се състои в оптимизиране на редокс, метаболитни процеси и активиране на енергийния метаболизъм в мозъчната тъкан.
Едно от най-широко използваните лекарства от тази група е винпоцетин. Подобрява мозъчния кръвен поток и микроциркулацията, като упражнява селективен вазодилатативен ефект и предотвратява вазоконстрикторните ефекти върху мозъчните съдове, инхибира агрегацията и адхезията на кръвните клетки и нормализира деформируемостта на мембраните на еритроцитите.
Лекарството спомага за подобряване на енергийния метаболизъм, оптимизиране на редокс процесите, активиране на транспорта на кислород и глюкоза, както и тяхното използване в мозъчната тъкан. Винпоцетинът има антиоксидантни и антиекситотоксични свойства, нормализира йонния градиент на клетъчните мембрани.
Проведените клинични проучвания показват, че при исхемичен инсулт прилагането на винпоцетин е ефективно в доза от 10-20 mg на ден интравенозно (разреден с 500 ml физиологичен разтвор) в продължение на 7-10 дни (в някои случаи до 21 дни) с по-нататъшен преход на пациента към приемане на таблетни форми на лекарството: 10 mg три пъти дневно в продължение на 3-4 седмици, след това традиционната форма - 5 mg три пътина ден в продължение на 1-3 месеца.
По този начин възможността за индивидуален подход към пациента и избора на лекарства за лечение на исхемичен инсулт се дължи на огромен набор от лекарства, сред които значително място заемат вещества с комбиниран цереброваскуларен и невропротективен тип действие.