Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL) - диагностика, лечение
В средата на 70-те години на ХХ век. Едновременно с откриването наимунологични маркери на В- и Т-лимфоцитистана възможно разделянето на тези клетъчни популации. Според двата вида лимфоцити са идентифицирани две основни групи лимфопролиферативни заболявания: В- и Т-клетъчни. Първият имунологичен тест, който демонстрира Т-клетъчната природа на лимфоцитите, се основава на способността на тези клетки да образуват розетки, когато се инкубират с еритроцити от овен (Е-розетки).
Подобряването налабораторните изследователски методи, особено имунологичните и молекулярно-генетичните, направи възможно характеризирането и класифицирането на тази група заболявания по-подробно. Т-клетъчните лимфопролиферативни заболявания представляват 10-15% от всички тумори на лимфната система и могат да бъдат разделени на две групи според нивото на диференциация и съзряване: тимусни и посттимусни. Посттимичните тумори са имунологично представени отзрели Т-лимфоцити, в чиито ядра отсъства ензимната терминална дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT).
Една от формите на зрели клеткиТ-клетъчни лимфопролиферативни заболяванияе Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL), описана за първи път от D. Catovsky et al. през 1973 г. Най-честата Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL) се среща в две възрастови групи: възрастни хора (средна възраст 69 години) и млади с атаксия-телеангиектазия (AT). Жените боледуват по-често от мъжете в съотношение 4:1. Т-клетъчната пролимфоцитна левкемия (T-PLL) се характеризира с агресивен курс със средна преживяемост от 7,5 месеца.
Заболяванетозапочва остро или подостро. Пациентите се оплакват от умора, слабост, изпотяване, загуба на тегло. Един от първите симптоми може да бъде болка встомаха, свързано с тежка спленомегалия, увеличаване на интраабдоминалните лимфни възли, както и хематологични промени (анемия, тромбоцитопения) поради недостатъчност на костния мозък и хиперспленизъм. По-рядко първата проява на заболяването е кожна лезия, която се различава в полиморфен модел - от кожен обрив, обикновено макулопапулозен, до генерализирана еритродермия.
Органни лезии, като централната нервна система и белите дробове, са редки. При по-малко от 5% от пациентите заболяването започва безсимптомно и при кръвен тест се открива само бавно нарастваща абсолютна лимфоцитоза. Такива случаи, особено дребноклетъчният вариант на Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL), се диагностицират погрешно като хронична лимфоцитна левкемия (CLL). За разлика от CLL, която може да остане стабилна за дълго време, Т-клетъчната пролимфоцитна левкемия (T-PLL) прогресира за няколко месеца.
Характерналабораторна промяна в T-PLLе високата левкоцитоза, която може да достигне 1000 • 10 9 /l.
Според прегледа на повече от 100 пациентиE. Matureset al. представи основните клинични и лабораторни прояви на Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL): спленомегалия — 73%; лимфаденопатия - 53%; хепатомегалия - 40%; кожни лезии - 27%; левкоцитоза над 100 • 109/l - 75%; анемия и тромбоцитопения - 30%.
Етиологичните причини заТ-клетъчна пролимфоцитна левкемия(T-PLL) не са установени. В кръвния серум на пациентите не са открити антитела срещу вирусите HTLV-I/II, дори при пациенти от ендемични региони. С помощта на ДНК анализ не беше възможно да се докаже наличието на геномната последователност на вируса HTLV-I в туморните клетки.
Морфологичен субстратТ-клеткапролимфоцитна левкемия (T-PLL) в повече от 2/3 от случаите са пролимфоцити. Те имат малко по-голям размер в сравнение с нормален лимфоцит, ядро с кондензиран хроматин, който често има неравномерни очертания, и ядро. Цитоплазмата на туморните клетки е базофилна и не съдържа гранули. При 20% от пациентите с T-PLL туморните клетки са по-малки, при повечето от тях ядрото е слабо видимо при светлинна микроскопия, но електронната микроскопия разкрива ултраструктурни характеристики, присъщи на пролимфоцитите. Такива случаи се наричат дребноклетъчен вариант на T-PLL.
При имунологичното фенотипизиране,пролимфоцитите, като правило, имат CD2+CD5+ имунофенотип и силно експресират CD7 антигена. Количеството CD7 антигенни детерминанти на повърхността на туморните клетки при Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL) е значително по-голямо, отколкото върху нормалните Т-лимфоцити и лимфоцити при други посттимусни Т-клетъчни лимфопролиферативни заболявания. В 20% от случаите CD3 не се експресира върху мембраната на пролимфоцитите, но този маркер винаги се намира в цитоплазмата на клетките. По отношение на експресията на CD4 и CD8, няма уникален фенотип, който да е уникален за T-PLL.
Най-често (2/3 случая)CD4+CD8-пролимфоцити, рядко фенотип на CD8+CD4- клетки и в приблизително 25% CD4 и CD8 ко-експресия се определя.
Цитогенетичнитеизследвания, проведени при Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия (T-PLL), разкриха аномалии на хромозоми 14, 8 и 11. Пренарежданията на хромозома 14 представляват 2/3 от всички цитогенетични промени: инверсия на хромозома 14 - invl4(q11q32), тандемна транслокация между две хромозоми t(14; 14). Инверсията на хромозома 14 е изключително рядка при други нарушения на зрелите клетки.лимфопролиферативни заболявания с Т-клетъчна природа и се счита за патогномонично за Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия. Важно е да се отбележи сходството на цитогенетичните промени в туморните клетки в T-PLL и в Т-лимфоцитите на пациенти с атаксия-телеангиектазия. Съобщените случаи на Т-клетъчна левкемия при тези пациенти са T-PLL.
Както беше отбелязано,Т-клетъчната пролимфоцитна левкемияе заболяване с агресивен курс. Пациентите с T-PLL обикновено са резистентни към стандартните схеми на лечение, които включват алкилиращи агенти (хлорамбуцил, циклофосфамид). Включването на антрациклини (CHOP) в терапевтичния режим позволява да се получи отговор, най-често частичен и краткотраен, само при 1/3 от пациентите. Едно от най-активните цитостатични лекарства при лечението на Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия е 2-деоксикоформицин (пентостатин). Използването му в доза от 4 mg / m2 седмично до постигане на максимален ефект ви позволява да получите общ отговор в 40% от случаите и само в 12% от случаите се постига пълна ремисия. През последните години бяха направени успешни опити за използване на анти-CD52 моноклонално антитяло (Campath-1H) в T-PLL.
Имунотерапията сCampath-1Hпостига пълна ремисия при повече от половината пациенти, включително тези, резистентни към деоксикоформицин.