Травматични артериовенозни фистули, Компютърна томография
Артериовенозна фистула е патологична директна комуникация между артерия и вена, през която голямо количество артериална кръв навлиза във венозната система. Травматичните артериовенозни фистули се развиват, когато целостта на съдовата стена е нарушена в резултат на травма: огнестрелни рани, рани с ножове, тъпа травма и др. Сред придобитите артериовенозни фистули най-често се срещат травматични [Петровски Б.В., Милонов О.Б., Малов Г.А. et al., 1970].
Артериовенозните фистули обикновено се образуват в области, където артерията и вената са анатомично близки, например на врата, бедрото, в подмишницата. Образуването на травматични артериовенозни фистули се дължи на своеобразно патоморфологично преструктуриране на стените на образуващите се съдове, наречено "венизация" на артериите и "артериализация" на вените. Обикновено се появяват 2-4 години след съдово увреждане като проява на локална съдова недостатъчност. Непосредствените причини, които определят структурното преструктуриране на стените на кръвоносните съдове, са хемодинамични нарушения, които причиняват промени в тяхното функционално натоварване и състоянието на съдовите капиляри. Особено неблагоприятни са промените в адукторната артерия (изтъняване на стените, дегенерация на еластична тъкан, извънклетъчна склероза) [Moskalenko Yu.D. et al., 1972].
Класификацията на травматичните артериовенозни фистули се основава на анатомични характеристики. В същото време те обикновено се разделят на артериовенозни фистули (директно свързване на артерия и вена отстрани) и собствени артериовенозни фистули (комуникация на артерията и вената през канала). От своя страна те могат да бъдат терминални (централни, периферни, полутерминални) и множествени (фиг. 7.69).
При артериовенозни фистули част от артериалната кръв, поради разликата в налягането в артериите и вените, се втурва през образуваната фистула във венозната система. Обемът на кръвта, изхвърлена през фистулата, зависи пряко от нейния диаметър. При голям диаметър на анастомозата само малко количество кръв циркулира по нормалния ход на артерията, докато основната му част се втурва във венозната система. В този случай артериалната кръв, попаднала във венозната система, се разделя на два потока, единият от които е насочен към централния сегмент на вената, а вторият към периферния. В периферния край кръвният поток се простира само до клапите, които не позволяват навлизането му в дисталните области. В централната част на вената артериалната кръв прониква свободно. Така при артериовенозни фистули има постоянно изхвърляне на артериална кръв във венозната система. Сякаш се образува третият кръг на кръвообращението: сърце – артерия – фистула – вена – сърце. В резултат на това централната хемодинамика се възстановява, което се проявява чрез общи хемодинамични нарушения, включително: 1) увеличаване на BCC; 2) увеличаване на сърдечния дебит; 3) намаляване на общото периферно съпротивление; 4) увеличаване на размера на сърцето; 5) развитие на сърдечна недостатъчност.
Ориз. 7,69. Анатомични варианти на травматични артериовенозни фистули (а, б).
Колкото по-голяма е фистулата, толкова по-изразени са тези промени. Компенсацията на нарушенията възниква поради увеличаване на сърдечната честота, дилатация на сърдечните кухини и намаляване на периферното съпротивление [Ivanitskaya M.A. et al., 1970; Малов G.A., 1970; Мкртчян А., 1977]. В допълнение към описаните промени има редица други, свързани по-специално с повишаване на венозното налягане в областта на фистулата, което води до разширяване на вените, увреждане на венознитеклапи и трофични разстройства. В допълнение, при продължителни артериовенозни фистули е възможно да се повредят съдовете на белите дробове, свързани с тяхното преливане с кръв, което в крайна сметка води до развитие на белодробна хипертония и cor pulmonale [Mkrtchyan A., 1977].
Субективните усещания при пациенти с травматични артериовенозни фистули са много разнообразни. Това могат да бъдат както явления, свързани с нарушено артериално кръвообращение (болка, слабост, изтръпване на крайника и др.), така и явления, свързани с нарушен венозен отток (оток на крайника, разширение на повърхностните вени, трофични нарушения и др.). Често има общи симптоми, свързани с нарушена сърдечна дейност (умора, задух, сърцебиене, болка в сърцето и др.) [Malov G.A. et al., 1970; Петровски Б.В., Милонов О.Б., 1970; Маркелов SI. et al., 1988].
Обективното изследване разкрива признаци и техните комбинации, характерни за артериовенозни фистули. Подуването в патологичната зона е рядко. В същото време е характерно само за случаите, когато има директна връзка между артерията и вената (артеровенозна анастомоза) и е рязко разширена вена поради патологичен кръвен поток. При аускултация на артериовенозна фистула се чува непрекъснат съдов шум, който се засилва по време на систола. Точката на максимална интензивност на шума съответства, като правило, на локализацията на анастомозата. Наред с шума, характерен симптом е систолното треперене, което се определя чрез палпация. Интензитетът на трептенето намалява от центъра към периферията. За артериовенозни фистули също е характерен симптом на забавяне на пулса, състоящ се в неговото намаляване с 10-15 удара / мин след затягане на адукторната артерия.В същото време се наблюдава повишаване на кръвното налягане с 5-10 mm Hg. Промяната в периферния пулс зависи от състоянието на фистулата и времето на нейното съществуване. При повечето пациенти дистално от нивото на съдовата лезия се наблюдава и промяна в температурата на кожата. В същото време, в ранните стадии на развитие на фистулата, температурата на кожата намалява, което се обяснява с недостатъчното артериално кръвоснабдяване на дисталните крайници. В по-късните стадии на заболяването температурата може да се изравни и дори да стане по-висока, отколкото в контралатералния крайник. И накрая, артериовенозните фистули се характеризират с разширяване на вените, което възниква в резултат на повишаване на венозното налягане поради постоянното изхвърляне на артериална кръв през интерваскуларната фистула във венозната система.
На първо място, това се отнася за вените, които са пряко включени в образуването на артериовенозна анастомоза, а след това - тъй като венозните клапи и повърхностната венозна система са повредени. В същото време понякога разширяването на подкожната венозна мрежа може да бъде объркано с първични разширени вени, което води до погрешна тактика на хирургично лечение. При тежка недостатъчност на венозните клапи може да се наблюдава пулсация на разширените сафенозни вени. Промените, които се развиват във вените, при навременно хирургично лечение на артериовенозни фистули, могат да регресират. Нарушенията на венозния отток при артериовенозни фистули водят до застойно-трофични промени.
Това се проявява чрез нарастващ оток на дисталните крайници и на по-късни етапи от развитието на трофични промени (пигментация, прекомерна кератинизация на кожата, образуване на трофични язви и др.). Застойно-трофичните промени също могат да се развият обратно при навременно лечение на артериовенозни фистули.
Трябва да се подчертае, че продължителният ход на артериовенозните фистули се усложнява не само от промени в регионалната хемодинамика, но и от развитието на тежки усложнения от сърцето и съдовете на белодробната циркулация. Както беше отбелязано по-горе, промените в сърцето водят до развитие на сърдечна недостатъчност, на фона на която понякога се развива септичен ендокардит. Претоварването на съдовете на белодробната циркулация може да доведе до развитие на белодробна хипертония и cor pulmonale [Ivanitskaya M.A. et al., 1970; Малов Г.А. et al., 1970; Мкртчян А., 1977].
Диагнозата на травматичните артериовенозни фистули с изразена клинична картина обикновено не е трудна. Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни, оплаквания на пациента и данни от обективен преглед. В зависимост от локализацията, клиничната картина на аневризмите може да има определени характеристики. По този начин разширените сафенозни вени, трофичните язви в артериовенозните аневризми са най-характерни за локализирането им в областта на съдовете на долните крайници. Отокът е ясно изразен при наличие на аневризма между големи съдове, локализирани сравнително плитко (каротидни, феморални съдове). Същото важи и за пулсацията над патологичната формация и систоличния шум. При локализирането на големи аневризми в областта на каротидните артерии, заедно с локални симптоми, са характерни изразени системни симптоми: сърцебиене, шум в главата; възможен задух, цианоза.
Като се има предвид разнообразието от усложнения след съдови наранявания, включително възможността за комбиниране на артериовенозни фистули с артериални аневризми, във всички случаи преди операцията трябва да се извърши ангиографско изследване. Тя дава възможност да се определи точно местоположението на фистулата, нейнатавид и форма, характер и степен на съдово увреждане, както и характеристики на колатералното кръвообращение. Ангиографските данни позволяват на хирурга да разработи оптимален план за операция. В съвременните условия алтернатива на ангиографското изследване при диагностицирането на травматични артериовенозни фистули е ултразвуковото цветно дуплексно сканиране, което в някои случаи може също да локализира фистулата и да оцени параметрите на кръвния поток през нея. Освен това, в зависимост от конкретната ситуация, се използват и други инструментални методи на изследване. По-специално, радиоизотопното изследване позволява да се установи наличието на артериовенозна фистула, както и да се определи количествено големината на артериовенозния разряд [Петровски BV, Milonov OB, 1970; Малов Г.А. et al., 1970; Маркелов С.И. et al., 1988].
Хирургичният метод е основният и може би единственият при лечението на травматични артериовенозни фистули. Въпреки факта, че досега са предложени много методи за хирургично лечение, хирургията на травматични фистули остава един от най-трудните раздели на съдовата хирургия. Трудностите са свързани с разнообразието и сложността на анатомичните варианти, особеностите на възникващите хемодинамични нарушения.
При определяне на времето за хирургическа интервенция трябва да се съсредоточи върху степента на нарушение на регионалното кръвообращение и общата хемодинамика. Трябва също така да се има предвид, че продължителното кръвотечение води до резки анатомични промени в стените на съдовете, образувайки фистула, което значително увеличава обема на хирургическата интервенция, като по този начин влошава непосредствените и дългосрочните резултати от хирургичното лечение.
Фистулите, водещи до сърдечна недостатъчност, трябва да се оперират възможно най-скоро безв очакване на образуването им, докато в други случаи е възможно оперативното им лечение да се отложи с 2-3 месеца.
Индикацията за хирургична корекция е наличието на травматична артериовенозна фистула. Изключително тежкото общо състояние на пациента поради съпътстващи заболявания трябва да се счита за противопоказание за операция. Относителни противопоказания са тежка сърдечна недостатъчност и ендокардит. При тези пациенти е необходимо да се проведе консервативно лечение, за да се изведат от тежко състояние преди извършване на операцията. Ако до 15-30 дни не даде желания резултат, се оперира по жизнени показания.
Достъпът по време на операция, независимо от обема на хирургическата интервенция, трябва да бъде широк, което ви позволява добре да разкриете привеждащите и прибиращите се краища на съдовете. След внимателна хемостаза, разкриване на съдовете и аневризмалния сак, обемът на хирургическата интервенция се определя в зависимост от степента на промяна в стените на съдовете, които образуват артериовенозна фистула.
По-сложна ситуация възниква при директна комуникация между стената на артерията и вената, особено при дългосрочни фистули, които се характеризират с развитието на значителни аневризмални разширения на съдовете, които ги образуват. В по-прости случаи, след разделяне на артерията и вената, се извършват странични съдови шевове. Разделянето на съдовете се извършва, като правило, поради венозната стена. Мускули или фасции често се поставят между артерията и вената, за да се предотврати рецидив. При разширени фистули, наличие на аневризми се използват различни методи за разделяне на артерията и вената, последвани от пластика с автотъкан или синтетичен пластир (фиг. 7.70). В най-трудните случаи е възможно да се използват различни вложки за заместване на образуваните дефекти.артериите.
Ориз. 7.70. Вариант на хирургично лечение на травматични артериовенозни фистули.
Предложените операции, които премахват проходимостта на кръвоносните съдове (лигатура), както и палиативните операции, понастоящем не се използват широко при лечението на травматични артериовенозни фистули.
Анализът на резултатите от операциите показа, че след адекватно извършени хирургични интервенции, като правило, локалните хемодинамични нарушения се елиминират и патологичните промени, налични при пациентите, регресират. В същото време най-добри резултати са получени след операции, които запазват както артериалния, така и венозния кръвоток - лигиране на артериовенозна фистула и страничен съдов шев след разделяне на артериалните и венозните съдове.