Уролитиаза, съвременен лекар
Уролитиаза (нефролитиаза) е синдром, характеризиращ се с образуване на камъни в бъбреците и пикочните пътища, образувани от съставните части на урината, причинени от метаболитни нарушения, дължащи се на различни ендогенни и/или екзогенни причини, включително наследствени.
ICD-10 N13.2 Хидронефроза с обструкция от камъни в бъбрека и уретера • N20.0 Камъни в бъбреците • N20.1 Камъни в уретера • N20.2 Камъни в бъбреците с камъни в уретера • N20.9 Камъни в уретера, неуточнени • N22.0 Камъни в уретера в sch истозомиаза • N22.8 Камъни на пикочните пътища при други заболявания, класифицирани другаде
ПРИМЕРНО ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗАТА
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Уролитиазата (UCD) засяга 1-5% от населението и 40% от всички урологични пациенти. Заболяемост: 150,7 на 100 000 души от населението през 2001 г. Преобладаващият пол е мъжки (4:1). Преобладаващата възраст е 20–40 години.
ПРОФИЛАКТИКА Препоръчва се повишен прием на течности (най-малко 2-2,5 l/ден) при рискови пациенти, за да се поддържа отделяне на урина от около 2 l/ден. Това намалява концентрацията на слабо разтворими соли (калциев оксалат и пикочна киселина) в урината и намалява броя на рецидивите на KSD.
РИСКОВИ ФАКТОРИ ■ При 55% от пациентите близките роднини са страдали от KSD. ■ ICD епизод в анамнезата. ■ Повишена физическа активност (професионални спортисти). ■ Продължителна хипертермия (водолази, носещи неопренови костюми). ■ Заболявания, предразполагащи към развитие на KSD (бъбречна поликистоза, тубулна бъбречна ацидоза, саркоидоза, хиперпаратироидизъм). ■ Повишена загуба на течности (илеостомия, малабсорбция). ■ Прием на трудно разтворими лекарства. ■ Загубата на тегло повишава pH на урината и риска отоксалати, урати.
СКРИНИНГ Скринингът за KSD е показан само за пациенти с анамнеза за KSD.
КЛАСИФИКАЦИЯСЪСТАВ НА КАМЪНИ ■ Камъните от калциев оксалат (75–85%) са по-чести при мъже над 20-годишна възраст. ■ Уратите (5-8%) са по-чести при мъжете. ■ Струват, свързан с бактериален агент (10–15%), е по-чест при жените. ■ Цистин (1%) са свързани с вродени метаболитни нарушения.ПО ЛОКАЛИЗАЦИЯ (ЕДНО-, ДВУСТРАННО) ■ Паренхим на бъбреците. ■ Простатна жлеза. ■ Пелвикалцеална система. ■ Уретер. ■ Пикочен мехур. ■ Уретра.УСЛОЖНЕНО ■ Хидрокаликоза. ■ Хидронефроза. ■ Хидроуретер. ■ Инфекция на пикочните пътища. ■ Бъбречни колики. ■ Пионефроза. ■ Уросепсис.ПО ЕТИОЛОГИЯ ■ Хиперпаратироидизъм. ■ Бъбречна тубулна ацидоза. ■ Саркоидоза, туберкулоза. ■ Млечно-алкален синдром. ■ Първична чревна хипероксалурия. ■ Подагра. ■ Инфекция на пикочните пътища. ■ Артериална хипертония.
ДИАГНОСТИКАПЛАН ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ В случай на съмнение за KSD, амбулаторно се извършват общи изследвания на кръв и урина, прегледна урография (при небременни жени) или ултразвук на бъбреците (при бременни жени), радиоизотопна ренография (обструктивен тип крива). Ако прегледната урография е неинформативна, показана е спирална КТ. При липса на компютърна томография, в болнични условия, ретроградна пиелография, уретероскопия.АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД ■ Наличие на рискови фактори за KSD в семейството. ■ Болка в лумбалната област или хипохондриума, излъчваща се по хода на уретера, промени в локализацията на болката при движение на конкремента (бъбречна колика). ■ Наличието на KSD в историята: според ултразвук на бъбреците, независимо отделяне на камъни,бъбречна колика. ■ Наличие на рискови фактори или заболявания, които предразполагат към KSD [поликистоза на бъбреците, спонгиозен бъбрек, болест на Crohn, илеостома, работа в гореща среда, някои лекарства (ацетазоламид)]. ■ Използване на диети с повишен прием на животински протеин. ■ Болка при потупване в лумбалната област от страната на лезията (потупването трябва да се извършва много внимателно, за да се избегне разкъсване на бъбрека). ■ Дизурия: ✧ често уриниране; ✧ развитие на олигурия и анурия; ✧ втрисане, треска; гадене, повръщане.
ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ Изследването се прави за търсене на инфекция на пикочните пътища, възможна причина за инфекция на пикочните пътища и оценка на бъбречната функция. ■ Пълна кръвна картина и анализ на урината за откриване на съпътстваща инфекция, хематурия е характерна, но може да липсва (при обструкция на пикочните пътища). Анализът на урината не е нито чувствителен, нито специфичен за KSD. ■ Серумна урея и креатинин за оценка на бъбречната функция. ■ Серумен калций: повишен при саркоидоза и първичен хиперпаратироидизъм. ■ Серумен бикарбонат: Ниските стойности предполагат тубулна ацидоза. ■ Серумна концентрация на фосфат: ниските стойности могат да причинят образуването на калциеви камъни.
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ■ Общата урография е основният метод за откриване на камъни в пикочните пътища. ■ При бременни жени ултразвукът е основният образен метод. ■ Спирален КТ. ■ Екскреторна урография. ■ Ултразвук на бъбреците. ■ Уретероскопия. ■ Радиоизотопна ренография.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА ■ Остър холецистит. ■ Остър апендицит. ■ Възпалително заболяване на таза. ■ Дивертикулит. ■ Запушване на червата. ■ Дисекираща аортна аневризма. ■ Дискова херния. ■ Херпес зостер.
ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ■ Консултация с уролог, хирург: ✧при неизяснена диагноза; ✧с рецидив на образуване на камъни; ✧ с големи камъни, чието самостоятелно отделяне е съмнително (методът на избор е екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна); ✧Ако е необходимо, перкутанна нефролитотомия. ■ Консултация с нефролог: ✧ при назначаване на лекарствена терапия за вторична профилактика на нефролитиаза; ✧при липса на лизис на камъни след литолитична терапия; ✧Остра инфекция на пикочните пътища — без ефект в рамките на 7-14 дни (за коригиране на антимикробната терапия).
ЛЕЧЕНИЕЦЕЛИ НА ТЕРАПИЯТА ■ Възстановяване на уродинамиката: ✧ отстраняване на камъни; ✧ лизис (разтваряне); ✧ литотрипсия; ✧ заминаване. ■ Подобрено благосъстояние и възстановяване на работоспособността. ■ Предотвратяване на повторна поява на образуване на камъни (веднага след хирургично лечение). ■ Предотвратяване на усложнения и развитие на CRF.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ ■ Бъбречна колика със силна болка, гадене, повръщане, причинена от камък по-голям от 5 mm в пикочните пътища. Камъните под 5 mm в 98% от случаите се отдалечават сами. ■ Запушване на пикочните пътища, причинено от камък и усложнено от инфекциозен процес. ■ Двустранна или единична бъбречна обструкция с бъбречна недостатъчност.
НЕЛЕКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ Диетотерапията е ефективна при рецидивиращи калциево-оксалатни камъни: ■ намаляване на приема на калций до 800–1200 mg/ден; ■ намалена консумация на животински протеини; ■ намалениеконсумация на готварска сол; ■ намалете консумацията на храни, съдържащи оксалова киселина. Няма надеждна информация относно ограничението за горните продукти. При повтарящи се уратни камъни трябва да се ограничи приемът на животински протеин. С уратни и оксалатни камъни - алкализиране на урината (млечно-зеленчукова диета, чай с лимон, алкални минерални води, ограничаване на месото), с трипелфосфати и фосфати - подкисляване на урината (месо в диетата без ограничение, кисели минерални води, отвара от шипка, ягоди, червени боровинки, инфузия на червени боровинки).
МЕДИКАМЕНТАЛНА ТЕРАПИЯ ■ При пациенти с остра проява на KSD е показана флуидна терапия за заместване на липсата на извънклетъчна течност. ■ Лечение на инфекция на пикочните пътища. ■ При бъбречна колика трябва да се прилагат НСПВС и/или наркотични аналгетици: кеторолак 60 mg IM, тримеперидин 100–150 mg IM до отзвучаване на бъбречната колика. ■ Глюкокортикоидите и нифедипин подпомагат преминаването на камъни в дисталния уретер с диаметър не повече от 10–15 mm. Метилпреднизолон 16 mg/ден за до 10 дни и нифедипин 40 mg/ден за до 28 дни. ■ Предотвратяването на камъни в бъбреците при пациенти с хиперкалциурия се извършва с хидрохлоротиазид (намалява калциурията), хлорталидон и индапамид. ■ Предотвратете образуването на калциеви камъни с натриев цитрат 30–60 mEq/ден или магнезиев цитрат. ■ Алопуринолът е ефективен за предотвратяване на камъни в пикочната киселина при пациенти с хиперурикозурия, особено когато се комбинира с алкализиране на урината. ■ Алкализиране на урината чрез използване на натриев цитрат за предотвратяване образуването на повтарящи се уратни камъни. ■ За лечение и профилактика на KSD с образуване на струватни камъни (образувани на фона на инфекциозен процес), те комбинират интервенционниинтервенции (перкутанна нефролитотомия) с антимикробна терапия. ■ За предотвратяване на вторични камъни при пациенти с цистинурия, пациентът трябва да бъде посъветван да ограничи приема на животински протеини, да предпише натриев цитрат. ■ Лечение или елиминиране на основното заболяване. ■ Консервативно лечение на уролитиаза (по-малко убедителни резултати). ✧Уратни камъни: цитратни смеси (например Blemaren) се използват за алкализиране на урината. ✧Калциева литиаза: магнезиевият оксид се използва за подкисляване на урината - 0,2–0,5 g 3 пъти на ден; фосфорни препарати 2-3 g на ден под формата на натриеви и калиеви соли. ✧Оксалатна литиаза: Използвайте пиридоксин 200 mg 2-3 пъти на ден за алкализиране на урината; магнезиев оксид - 0,2-0,5 g 3 пъти на ден, фосфорни препарати 1-1,5 g на ден под формата на натриеви и калиеви соли. Калциевият лактат (8-14 g на ден) утаява оксалатите в червата. ✧Смесени камъни, съдържащи фосфати: след хирургично лечение, продължителна (до 6 месеца) антимикробна терапия: цефалоспорини, флуорохинолони, нитрофурантоин, триметоприм, сулфаметоксазол, тетрациклини; подкисляване на урината. ✧Цистинурия (големи камъни, чести рецидиви, риск от обструкция на пикочните пътища и образуване на CRF) - алкализиране на урината (pH над 7,0), повишен прием на течности, ограничаване на приема на животински протеини. ■ Отстраняване на камъни. ✧Водно натоварване (до 2-3 литра при липса на противопоказания) в комбинация с диуретици (фуроземид) и спазмолитици.
ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНА КОЛИКА ■ Наркотици или аналгетици. ■ Спазмолитични лекарства. ■ Ако спешните мерки са неефективни: ✧ параренална новокаинова блокада по Vishnevsky или блокада по Lorin-Epshtein; ✧катетеризация на засегнатия уретер - възстановяване на изтичането на урина през катетъранад препятствието.
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Спешни показания: ■ анурия с двустранна нефролитиаза или единичен бъбречен камък; ■ остър гноен пиелонефрит; ■ животозастрашаваща хематурия. Планирани показания: ■ нарушение на уродинамиката; ■ чести екзацербации на пиелонефрит; ■ прогресираща хронична бъбречна недостатъчност. Хирургични интервенции: ■ трансуретрална ендоскопска литотрипсия; ■ външна ударно-вълнова литотрипсия; ■ пиелолитотомия; ■ нефролитотомия; ■ уретеролитотомия.
ПРИБЛИЗИТЕЛНИ СРОКОВЕ НА ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ При хирургично или инструментално лечение на KSD условията на временна неработоспособност зависят от обема на хирургическата интервенция. При усложнение на уролитиазата с инфекция на пикочните пътища - от 14 дни до 4-5 седмици.
ПО-нататъшно управление ■ Изследване на пациента и лечение на амбулаторна база е възможно при неусложнена уролитиаза с уратни камъни не по-големи от 0,5 см. ■ Провеждане на литолитична терапия, за да се намали размерът на камъните и да се осигури тяхното преминаване. ■ Следоперативно управление или проследяване след ендоскопска интервенция. ■ Антирецидивна терапия при уролитиаза (диета). ■ Диспансерно наблюдение за предотвратяване на прогресия до CRF (лечение на инфекция на пикочните пътища, артериална хипертония, литолитична терапия).
ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА Обучението на пациента води до намаляване на честотата на рецидивите на KSD. Пациентът трябва да бъде информиран, че при липса на вторична профилактика, честотата на повторна поява на камъни в бъбреците е 50% в рамките на 10 години и 80% в рамките на 20 години. На лицата, изложени на риск отосигуряване на диуреза от най-малко 2 l / ден, диетична терапия.
ПРОГНОЗА Благоприятна за уратна нефролитиаза с изход при възстановяване. По-малко благоприятно за усложнена уролитиаза, невъзможност за радикално елиминиране на причината за уролитиаза и повтарящо се образуване на камъни, тежка артериална хипертония.