Утайка в урината - Изследване на пикочно-половата система - Библиотека по медицина
А. И. ДядикДонецк държавен медицински университет
Статия, публикувана в първия брой на вестника през 2002 г., разглежда значението на протеинурията в диагностиката на патологични състояния, дължащи се на бъбречно увреждане. Изследването на утайката в урината също играе важна диагностична роля. Съществуващите данни за седимента на урината не само при патология, но дори и в нормални условия са противоречиви, което се обяснява с недостатъчната унификация на методите, неспазването на изискванията за събиране, съхранение, транспортиране и обработка на урина, както и с различното професионално ниво на лаборантите.
Наред със светлинната микроскопия на седиментни препарати, фазово-контрастната микроскопия, технологията на двупречупващ материал в тъмното поле на поляризирана светлина и електронната микроскопия са намерили приложение в специализирани нефрологични центрове. Така наречените дипстик методи, които използват индикатори за нитрит като индикатор за бактериурия, левкоцитна естераза като индикатор за левкоцитурия и хемоглобин като индикатор за хематурия, се считат за приемливи, но не позволяват висококачествено характеризиране на еритроцитите и левкоцитите с висока точност.
Здравият човек отделя с урината за 1 мин. 500-2000 еритроцита (500 000 - 2 000 000 на ден). При деца тези стойности може да са малко по-високи. Рутинните методи за получаване на седимент при здрав човек разкриват единични еритроцити. Наличието на 2-3 еритроцита в зрителното поле или повече от 2000 в 1 ml урина се счита за патология, която изисква обяснение. Източникът на хематурия може да бъде както бъбреците, така и някой от отделите на пикочните пътища. Таблицата показва най-честите причини за хематурия. В зависимост от характеристиките на курса и тежестта, има, съответно, устойчиви иинтермитентна хематурия, микро- и макрохематурия.
Смесената хематурия не ни позволява да говорим със сигурност за нейния произход, тъй като може да се наблюдава при различни бъбречни лезии. Въз основа на динамичното изследване на хематурия е възможно да се прецени активността на първичния и вторичния GN, естеството на техния курс и ефективността на терапията.
При здрав човек в утайката на урината могат да се открият единични хиалинови цилиндри, продълговати елементи със заоблени краища и с показател на пречупване, близък до този на водата. Отделянето им не надвишава 20 000 на ден. Дори единичният хиалин и още повече други видове цилиндри трябва да се разглеждат като патология, която изисква подходяща интерпретация.
Хиалиновите отливки при здрави хора могат да бъдат открити след физическо натоварване. Те могат да бъдат определени при GN, интерстициален нефрит, застойна сърдечна недостатъчност, треска, дехидратация и други патологични състояния. Гранулираните (гранулирани) цилиндри могат да бъдат разнородни по структура (фини и едрозърнести), както и по размер. Широки гранулирани цилиндри (широки отливки), често наричани "цилиндри с бъбречна недостатъчност", се образуват в останалите хипертрофирани нефрони на набръчкани бъбреци и надвишават тези при индивиди с нормална бъбречна функция 2-2,5 пъти. Восъчните отливки могат да се образуват от хиалинни и гранулирани отливки в условия на повишен протеин в ултрафилтрата и често се наблюдават при нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност и при пациенти с бързо прогресиращ (подостър) ГН. В зависимост от клетъчния състав се разграничават еритроцитни, левкоцитни и тубулни клетъчни цилиндри. Цилиндрите на еритроцитите съдържат кръгли клетки без хемоглобин с правилен и непокътнатцитоплазмената мембрана, понякога с минимално увреждане. Възможно е преминаването на еритроцитите в хемоглобинови цилиндри. Хемоглобиновите отливки се състоят както от дегенеративни еритроцити, така и от филтриран свободен хемоглобин, поглъщащ матрицата (при пациенти с хемолиза).
Миоглобиновите отливки се откриват в урината по време на рабдомиолиза и са структурно подобни на хемоглобиновите отливки. Наличието на еритроцитни или хемоглобинови отливки в седимента на урината (дори единични) е маркер за гломерулен източник на хематурия. Левкоцитните отливки съдържат различен брой левкоцити, които са трудни за разграничаване от тубулните клетки поради изразени дегенеративни промени, но фазово контрастната микроскопия подобрява тяхната идентификация. Левкоцитните отливки се определят при инфекции на бъбреците и пикочните пътища, но могат да се наблюдават и при лица с неинфекциозни лезии на бъбреците (първичен и вторичен GN,
интерстициален нефрит). Тубулните клетъчни отливки съдържат тубулни епителни клетки (често проксимални тубули) и могат да бъдат открити при нефротичен и нефритен синдром, остра тубулна некроза.
Мастните цилиндри се образуват, когато матрицата се поглъща от мастни елементи, които могат да бъдат представени от мастни капчици, овални мастни тела или холестеролни кристали с двойнопречупващи свойства. Мастните отливки винаги са свързани със свободни мастни елементи и са характерни за пациенти с нефротичен синдром, независимо от неговата етиология. Бактериални и гъбични отливки се срещат при пациенти с инфекция на пикочните пътища и висцерална кандидоза, съответно, със засягане на бъбречния паренхим. Отливките с пигментиран билирубин могат да бъдатхиалин, гранулиран и клетъчен, с типичен жълт цвят, поради наличието на директен билирубин в урината.
Едновременното присъствие в лумена на тубулите на различни клетъчни компоненти може да бъде придружено от образуването на смесени цилиндри - хиалиново-зърнести или зърнесто-восъчни и др.
Цилиндроидите (продълговати елементи с един заоблен край, а другият под формата на нишка от слуз със структурата на хиалинни и гранулирани цилиндри, съдържащи клетъчни елементи и липоиди) имат диагностично значение, подобно на цилиндрите.
Липоидурията (отделяне с урината на анизотропни, двупречупващи мастни структури, които в тъмното поле на поляризирана светлина често изглеждат като тъмен кръст със светещи сегменти - "малтийски кръстове") е свързана с мастна дегенерация и последваща десквамация на тубулните епителни клетки. Той е много характерен за нефротичния синдром, независимо от неговия генезис.