Увреждане на периферните нерви
Уврежданията на периферните нерви се разделят на два вида: затворени и отворени увреждания на нервите. Според тежестта на нараняването се различават: мозъчно сътресение, натъртване, компресия, анатомично счупване. Анатомичното счупване може да бъде пълно, частично и вътрешностволово.
Според естеството на увреждането на периферните нерви се разграничават: прободни, нарязани, нарязани, натъртени; по вид компресия - тягова, химическа, изгаряща и радиационна.
Патогенеза и патоморфология.
Човешките периферни нерви са продължение на гръбначните корени. Съставът на нервите включва аксоните на двигателните клетки на предните рога на гръбначния мозък, дендритите на сетивните клетки на гръбначните възли и влакната на автономните неврони. Отвън нервът е покрит с епиневриум. В лумена на нерва има влакна, покрити с ендоневриум. Тези влакна могат да бъдат снопове. С помощта на ендоневриума влакната и техните снопове се отделят един от друг. Третата обвивка, участваща в структурата на нерва, е периневриумът. Това е съединителна тъкан, която обгражда снопчетата нервни влакна, кръвоносните съдове и изпълнява фиксираща функция. Периневралните обвивки по дължината на нерва могат да се разделят, съединяват и разделят отново, образувайки фасцикуларния плексус на нерва. Броят и относителната позиция на сноповете в нервния ствол варира на всеки 1-2 cm, тъй като ходът на нервните влакна не е прав. Артериалните клонове се приближават до големи нерви на всеки 2-10 см. Вените са разположени в епи-, ендо- и периневриума. Влакната в периферния нерв са кашести и амиелинизирани в зависимост от наличието на миелин (той липсва при амиелинизираните). Скоростта на провеждане на импулса по месестото влакно е 2-4 пъти по-висока (60-70 m/s), отколкото в немесестото.
В пулпиозното нервно влакно в центърасе намира аксонът. На повърхността му има Шванови клетки, вътре в които има миелин. Прехващанията между клетките на Шван се наричат възли на Ранвие. Храненето с фибри се извършва главно на тези места.
Нервната клетка в процеса на своето развитие и диференциация в крайна сметка губи способността си да се регенерира, но може да възстанови загубените си процеси или периферни окончания. Това възстановяване на морфологичната структура на нервната клетка може да се случи, ако тялото на клетката запази своята жизнеспособност и няма пречки за растежа на регенериращия аксон по пътя на покълването на увредения нерв.
При увреждане на периферен нерв настъпват промени както в проксималния му сегмент, така и в дисталния. В проксималната посока тази област е приблизително от няколко милиметра до 2-3 cm от мястото на нараняване, а в дистална посока целият периферен сегмент на увредения нерв и нервните окончания (моторни плочи, тела на Vater-Pacini, Meissner, Dogel) участват в процеса.
Процесите на дегенерация и регенерация в увредения нерв протичат паралелно, като в началния период на този процес преобладават дегенеративните промени, а регенеративните промени започват да се увеличават след елиминирането на острия период. Дегенеративните прояви започват да се откриват 3 часа след нараняването и са представени от фрагментация на аксиални цилиндри, аксон и миелин. Образуват се гранули, губи се непрекъснатостта на аксиалните цилиндри. Този период продължава 4-7 дни при кашестите влакна и 1-2 дни повече при немесестите. Клетките на Шван започват да се делят бързо, броят им се увеличава, те улавят зърна, бучки от разлагащ се миелин, аксони и ги разтварят. По време на този процес периферният сегмент на нерва претърпява хипотрофияпромени. Напречното му сечение е намалено с 15-20%. През същия период настъпват дегенеративни промени не само в периферната, но и в централната част на нерва. До края на три седмици периферният сегмент на нерва е тунел от Schwann клетки, който се нарича Büngner band. Повредените аксони на проксималния сегмент на периферния нерв се сгъстяват, появяват се израстъци на аксоплазмата с различна посока. Тези, които проникват в лумена на периферния край на увредения нерв (в лентата на Бюнгнер), остават жизнеспособни и растат по-нататък към периферията. Тези, които не могат да попаднат в периферния край на увредения нерв, се абсорбират.
След като израстъците на аксоплазмата прораснат до периферните окончания, последните се създават отново. В същото време клетките на Schwann на периферните и централните краища на нерва се регенерират. При идеални условия скоростта на поникване на аксона по протежение на нерва е 1 mm на ден.
Ако е невъзможно прорастването на аксоплазмата в периферния край поради съществуващи препятствия (хематом, белег, чуждо тяло, изместен мускул, голяма дивергенция на краищата на увредения нерв), в централния край се образува колбовидно удебеляване (неврома). Почукването върху него често е много болезнено. Болката обикновено се излъчва в зоната на инервация на увредения нерв (симптомът на потупване на D.G. Goldberg ви позволява да определите нивото на увреждане на нерва и неговата регенерация).
Установено е, че след зашиване на нерва в периферния сегмент след 3 мес. 35-60% от влакната покълват след 6 месеца. - 40-85%, а след година - около 100%. Възстановяването на нервната функция зависи от възстановяването на предишната дебелина на аксона, количеството миелин в Швановите клетки и образуването на периферни нервни окончания.Регенериращите аксони нямат способността да поникнат точно там, където са били преди увреждането. В тази връзка регенерацията на нервните влакна се извършва хетеротопично. Аксоните не растат точно там, където са били преди, и не се вписват в областите на кожата и мускулите, които са инервирали преди. Хетерогенна регенерация - когато чувствителните проводници растат на мястото на двигателните и обратно. Докато горните условия не са изпълнени, не трябва да се очаква възстановяване на проводимостта по увредения нерв. Хетерогенният тип регенерация не води до възстановяване на нервната функция. Контролът върху регенерацията на увредения нерв може да се извърши чрез изследване на електрическата проводимост на нерва. До 3 седмици след нараняване електрическата активност на засегнатите мускули липсва, следователно не е препоръчително да се изследва електрическата активност на такива мускули преди този период. Електрическите потенциали на реинервация се откриват след 2-4 месеца. преди появата на клинични признаци на тяхното възстановяване.Клиничната картина на увреждане на отделните нерви се състои от двигателни, сензорни, вазомоторни, секреторни, трофични нарушения.
Различават се следните синдроми на увреждане на периферните нерви.
Синдромът на пълно нарушение на нервната проводимост се проявява веднага след увреждане. Нервната функция на пациента е нарушена, развиват се двигателни и сетивни нарушения, рефлексите изчезват и се появяват вазомоторни нарушения. Болката отсъства. След 2-3 седмици. атрофия и атония на мускулите на невротома, откриват се трофични нарушения.
Синдромът на частично нарушение на проводимостта по протежение на увредения нерв се състои в различни степени на тежест на нарушения на чувствителността - анестезия, хиперпатия, хипестезия, парестезия. Известно време след нараняване,появяват се хипотрофия и хипотония на мускулите. Дълбоките рефлекси се губят или намаляват. Болката може да е силна или да липсва. Признаците на трофични или вегетативни нарушения са изразени умерено.
Синдромът на дразнене се наблюдава на различни етапи на увреждане на периферния нерв. Водещи в този синдром са болки с различна интензивност, вегетативни и трофични разстройства.
Симптоми на увреждане на брахиалния сплит. При нараняване на първичните стволове на брахиалния плексус възниква парализа на Дюшен-Ерб - слабост на проксималните части на ръката. Развива се с увреждане на горния ствол на брахиалния плексус или корените на CV и CVI. Страдат аксиларни, мускулно-кожни, частично радиални, скапуларни и средни нерви. В същото време отвличането и ротацията на рамото са невъзможни, а флексията на предмишницата отпада. Ръката виси като камшик. Разстроена повърхностна чувствителност на външната повърхност на рамото и предмишницата.
Поражението на долния ствол на брахиалния плексус или корените на CVII-ThI води до парализа на Dejerine-Klumpke - пареза на дисталните части на ръката. Функцията на лакътния, вътрешния кожен нерв на рамото, предмишницата и частично средния е нарушена. Синдромът се характеризира с парализа на малките мускули, флексорите на ръката и пръстите. Има нарушения на чувствителността по вътрешния ръб на рамото, предмишницата, ръката. Често се открива синдром на Bernard-Horner.
Симптоми на увреждане на аксиларния (аксиларен) нерв. Невъзможно е повдигане на рамото във фронталната равнина до хоризонтално ниво. Разкриват се атрофия и атония на делтоидния мускул. Нарушена чувствителност на кожата на външната област на рамото.
Симптоми на увреждане на мускулно-кожния нерв. Флексията на предмишницата е нарушена, открива се атрофия и атония на двуглавия мускул на рамото, няма рефлекс от сухожилието на товамускули, анестезия се открива на външната повърхност на предмишницата.
Симптоми на увреждане на радиалния нерв (горната трета на предмишницата). Ръката има вид на "висене" - нарушение на разширението на ръката, пръстите, супинация на ръката, отвличане на първия пръст, атрофия и атония на екстензорите на ръката и пръстите, анестезия на дорзалната повърхност на предмишницата, частично на ръката (I-II и половината от III пръсти).
Симптоми на увреждане на улнарния нерв. Ръката има "ноктест" вид - няма палмарна флексия на ръката, IV, V и частично III пръст, аддукция на първия пръст. Отбелязват се атрофия и атония на улнарните флексори на ръката, IV, V пръсти, междукостни и червеевидни (III и IV междукостни пространства), хипотензивни мускули, анестезия на лакътния ръб на ръката, V и средната половина на IV пръсти.
Симптоми на увреждане на средния нерв. Ръката има формата на "маймуна" - нарушение на пронацията на ръката, палмарна флексия на ръката и пръстите, разреждане на 1-ви - 3-ти пръсти. Има атрофия и атония на флексорите на ръката, пръстите, повдигането на тенера, междукостните и вермиформните мускули на 1-3 междупръстови пространства, анестезия на палмарната повърхност на 1-3 и половината от 4-ти пръсти. Има изразени трофични нарушения на ръката, особено в областта на втория пръст.
Симптоми на увреждане на бедрения нерв. Невъзможно е да се разшири долната част на крака, има атрофия на мускула на четириглавия бедрен мускул, рефлексът на коляното се губи, анестезия се открива в долната трета на предната повърхност на бедрото и предната вътрешна повърхност на долната част на крака.
Симптоми на обтураторния нерв. Трудно е да приведете крака и да го обърнете навън, определя се анестезия на вътрешната повърхност на бедрото, атрофия на мускулите на вътрешната повърхност на бедрото.
Симптоми на увреждане на седалищния нерв. Парализа на стъпалото и пръстите, атрофия и атония на мускулите на стъпалото и долната част на крака се определят, изчезватАхилесов рефлекс. Има анестезия на почти целия крак и стъпалото, с изключение на предно-вътрешната повърхност на крака. Характеризира се със силна болка в крака.
Симптоми на увреждане на перонеалния нерв. Разкрива се "висящо" стъпало. Невъзможно е да разширите стъпалото и пръстите, както и да завъртите крака навън. Мускулите на перонеалната група атрофират, отбелязва се тяхната атония. Анестезия на предно-външната повърхност на подбедрицата и задната част на ходилото. Пациентът не може да ходи по петите си.
Симптоми на увреждане на тибиалния нерв. Ходилото "пета" е разкрито. Пръстите са рязко свити. Има парализа на мускулите на флексорите на стъпалото и пръстите, ахилесовият рефлекс се губи, открива се атрофия и атомизация на мускулите на задната повърхност на долния крак и плантарната повърхност на стъпалото, анестезия на задната повърхност на долния крак и плантарната повърхност на стъпалото. Характеризира се със силна болка. Пациентът не може да ходи на пръсти (на пръсти).
Приетият пациент със съмнение за увреждане на периферния нерв трябва да се подложи на цялостен преглед, включващ анализ на нараняването, идентифициране на двигателни, сензорни и трофични нарушения. Трябва да се обърне голямо внимание на инспекцията, палпирането на местата на нараняване на шията и крайниците. Възможно е да се използва електромиография и електродиагностика.
Възстановяването на периферните нерви се извършва най-добре в добре оборудвани специализирани микрохирургични и неврохирургични отделения.
При откриване на нарушения на двигателните и сензорни функции се обръща внимание на съответствието на раната и проекцията на местоположението на периферния нерв. При наличие на открити наранявания по време на първичната хирургична обработка раната трябва да се изследва внимателно. При артериално или масивно венозно кървене е необходимо внимателно изследване на тъканите в областтарани за увреждане на периферния нерв. Ако в раната се открие увреден нервен ствол, е необходимо да се идентифицират централните и периферните краища на нерва и да се извърши първичен шев на нерва. Основното и необходимо условие за качественото му изпълнение е наличието на микрохирургични умения на опериращия хирург, операционен микроскоп или поне бинокулярна лупа с увеличение (3,5x и повече), микрохирургични инструменти и конци 7,0-10,0.
Хирургичните интервенции при увреждане на периферните нерви се делят на първични и забавени. Отложените операции са ранни - от 3 седмици. до 3 месеца и по-късно - по-късно от 3 месеца.
Извършват се два вида операции: невролиза и зашиване на нерв.
Невролизата се разбира като изолиране на нерва от околните белези или калуси, което води до неговата компресия и се проявява клинично със загуба на функции и симптоми на нервно дразнене.
Има два вида нервни конци: епиневрални и интерфасцикуларни. Междупакетният шев се извършва при голямо увеличение (x15-20) с конец 10/00-11/00. По време на операцията се използва електродиагностика за идентифициране на еднофункционални снопове на проксималните и дисталните краища на увредения нерв. За да се преодолее получената диастаза между краищата на увредения нерв, се използват следните техники:
• флексия на крайника в ставите;
• мобилизиране на окончанията на увредения нерв;
• поетапно зашиване;
• използване на автоневрални вложки от кожни нерви.
При прилагане на епипериневрален шев е необходимо първо да се зашият краищата на нерва, противоположни по диаметър, и след това постепенно да се зашият първо външната повърхност на нерва, а след това, след като се обърне, на гърба. Обикновенопоставете 4-6 бримки от всяка страна. Конците се налагат до леко допиране на периферния и централен край на нерва, постигайки стегнатост. Крайникът трябва да бъде обездвижен с гипсова шина за 3 седмици. с две или три превръзки след операция.