Ваксинация срещу грип
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Актуалността на проблема с респираторните инфекции, включително грипа, е извън съмнение. Проблемът се усложнява от разнообразието от инфекциозни агенти, причиняващи респираторни инфекции (около 200 вируса, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniae, бактериални патогени (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.)), както и мутациите на грипния вирус. Сравнителните характеристики на грипните вируси са представени в таблица 1.
Вирусите на грип А са най-заразни и вирулентни, те включват 2 вида невраминидаза (Na1, NA2) и 3 вида хемаглутинин (НА1, НА2, НА3). Вирусът на грип В съдържа тип 1 невраминидаза и тип 1 хемаглутинин. Вирус С не съдържа невраминидаза, но съдържа хемаглутинин, има ензим, разрушаващ рецепторите, невраминат-0-ацетилестераза, и няма вариабилност. Промяната в NA или HA се нарича антигенна промяна. Междинни гостоприемници и естествен резервоар на грипен вирус А могат да бъдат птиците (птичи грип). Вариабилността на вируса може да бъде свързана с точкови мутации в генома и промени в NA или HA (антигенен дрейф). Възможно е пълното заместване на HA и NA чрез механизма на реасортиране/рекомбинация (антигенно изместване), което се случва веднъж на 10–12 години и може да доведе до развитие на пандемия. Грипните пандемии включват: испански грип (H1N1) през 1918 г., азиатски грип (H2N2) през 1957 г., хонконгски грип (H3N2) през 1968 г. Около 10% от населението се разболява от антигенен дрейф и 40–60% от антигенно изместване, тъй като няма имунитет към нов тип вирус [1, 2]. Според СЗО възрастен може да се разболее 3-4 пъти годишнореспираторни инфекции, деца в училище - 4-5 пъти, деца в предучилищна възраст - до 6 пъти, деца от първата година от живота могат да се разболеят 2-12 пъти годишно [3]. Последната грипна епидемия се наблюдава през 2009 г., причинена от вируса на грип A (H1N1) pdm 09. 220 хиляди души се разболяха в света, от които 1900 души починаха [3, 4]. През епидемичния сезон 2012-2013 г. Вирусът на грип A (H1N1) pdm 09 вече циркулира като сезонен, заедно с други вируси на грип A (H3N2) и B [3, 16].
В България през епидемиологичния сезон 2013-2014 г. Регистрирани са 138 лабораторно потвърдени починали от грип. Вирусът на грип А (H1N1) pdm 09 е изолиран от 135 починали, вирусът А (H3N2) е изолиран от 1 човек и вирусът на грип В е изолиран от 1 човек.Ендокринна патология е диагностицирана при 40,8% от починалите, затлъстяване при 24,8% и заболявания на сърдечно-съдовата система при 37,6% [3].
В рисковите групи (деца, хора над 50 години, пациенти с придружаващи заболявания, имунодефицити, алергични заболявания, при които се наблюдават по-тежки инфекции, усложнения и смъртни случаи), съгласно препоръките на СЗО, ваксинацията се извършва със субединични ваксини. Възрастните хора са изложени на висок риск от сериозни усложнения, включително вторична бактериална пневмония, екзацербации на съпътстващи хронични заболявания, водещи до хоспитализация и повишена смъртност. Инактивираните противогрипни ваксини се използват повече от 50 години, те са безопасни и са тествани върху милиони хора [7, 8]. Ваксинацията намалява броя на смъртните случаи, развитието и тежестта на усложненията [9–11, 13–15]. При деца с алергични заболявания е доказана ефективността на ваксината Influvac [12]. За предотвратяване на епидемии е необходимо да се ваксинира най-голям брой от населението. Предвид големия брой вируси, които могат да причинят остри респираторни инфекции, честотата на грип следваксинацията трябва да бъде потвърдена серологично. В рандомизирано контролирано проучване (Холандия), след ваксиниране на 1838 души на възраст над 60 години, серологично потвърдените случаи на грип представляват 58% от острите респираторни инфекции [7]. Според резултатите от мета-анализ е показано, че ваксинирането срещу грип на възрастни хора в различни страни може да намали броя на хоспитализациите средно с 33%, включително тези, свързани с пневмония и грип с 27–38%, и общата смъртност с 50% [11, 13].
Въпреки напредъка в превенцията, обемът на ваксинацията остава ограничен [24, 25]. В Съединените щати през 1997 г. по-малко от 30% от ваксинираните на възраст под 65 години са били сега, според СЗО, броят на ваксинираните се увеличава. Структурата на ваксината не винаги е напълно в съответствие с циркулиращите щамове, съответно защитният ефект на ваксината е 70–90% [25], докато в рисковите групи, при възрастни хора, пациенти с имунна недостатъчност, ефективността намалява до 30–40% [26, 27].
Мерките за предпазване от пандемия трябва да се вземат предварително, тъй като ако се развие, ще се увеличи значително потреблението на лекарства, нуждата от първоначални консултации, броят на посещенията при лекар, хоспитализациите и усложненията. Според прогнозите на СЗО, по време на пандемия, за кратко време броят на посещенията в поликлиниките ще достигне 233 милиона, хоспитализациите - 5,2 милиона, смъртните случаи - 7,4 милиона души [28]. Предполага се, че най-силно изразените прояви на пандемията ще се наблюдават в слабо развитите страни поради недостатъчно организираната работа на здравната система. От друга страна ще има недостиг на ваксини и служители, което ще доведе до смущения в работата на здравните заведения, градския транспорт и органите на реда. Без развитие на пандемия в САЩВсяка година от грип умират от 10 000 до 40 000 души, като през последните 60 години не се наблюдава намаляване на смъртността от грипна пневмония [29].
До края на 1970-те години. В България противогрипната ваксинация се извършва с жива атенюирана ваксина. Ваксинирането в рисковата група с жива атенюирана ваксина не е възможно поради реактогенността и възможността за развитие на грип при отслабена група пациенти. През последните години в практическото здравеопазване активно се въвеждат ваксини от IV поколение, вирозомални ваксини, в които са въведени мембранни антигени на грипния вирус, което позволява повишаване на тяхната имуногенност и води до активиране на клетъчния имунитет, повишава титъра и увеличава продължителността на циркулацията на защитните антитела [17].
Резултатите от ваксинацията срещу грип в 9 училища в Подолск, Московска област показаха добър ефект, заболеваемостта от грип намаля с 4,7 пъти, а други остри респираторни вирусни инфекции - с 1,4 пъти [20, 21]. Според V.K. Таточенко, в цял вирион и сплит противогрипни ваксини може да се запази РНК на вируса, което може да доведе до увеличаване на синтеза на интерферон и антивирусна защита срещу други вируси. Проучването на възможността за предотвратяване на други остри респираторни вирусни инфекции след ваксинация с ваксината Ultrix® е проведено при 594 медицински работници, 1389 души от затворени организирани групи в района на Калуга, 1000 жители на Тимашевск, Краснодарска територия. Сред неваксинираните здравни работници заболеваемостта от грип е 2,8 пъти по-висока в сравнение с ваксинираните. В затворени групи заболеваемостта от грип при неваксинираните е 47 пъти по-висока от тази при ваксинираните с ваксината Ultrix®. Заболеваемостта от грип сред ваксинираните жители на Тимашевск е 2,4 пъти по-ниска, отколкото в контролната група. Сложен курс на ТОРСпри ваксинираните, ако пациентите се разболеят, това е регистрирано в 9,1% от случаите, в контролната група - в 36% от случаите [3].
I. Feldblum и др. е проведено отворено проспективно рандомизирано проучване с включване на 1008 възрастни от 18 до 63 години, 504 от тях са ваксинирани с ваксината Ultrix®, 504 души не са ваксинирани (контролна група). В рамките на 6 месеца групата беше проследена проспективно. Имуногенността на ваксината се оценява по нивото на сероконверсия (пропорцията на индивидите, при които титърът на антивирусните антитела се повишава 4 пъти) и серопротекция (пропорцията на индивидите, чийто титър на антителата е по-голям от 1:40). Наблюдението в постваксиналния период разкрива слаби локални реакции при 0,8% от ваксинираните, слаби общи реакции при 2,8% и комбинирани реакции при 0,4% от ваксинираните. Наблюдение 6 месеца. не са разкрити значителни промени в биохимичните параметри на кръвта и урината (показатели на билирубин, креатинин, урея, чернодробни ензими, в урината не се определя повишаване на нивото на протеин и левкоцити). Общият IgE в началото на изследването е 50,14 IU/ml, 180 дни след ваксинацията остава в границите на нормата - 88,3 IU/ml (сигнификантна разлика). Повишаването на нивото на IgE може да бъде свързано с увеличаване на екологичното и антропогенно натоварване в голям град (Перм), преобладаването на Т-хелперите от 2-ри тип имунен отговор. Имуногенността на ваксината по отношение на сероконверсията на антителата към вируса на грип A (H1N1) е 66,7%, A (H3N2) - 53,5%, B - 46,5%. Сероконверсионният фактор за грипния вирус А (H1N1) е 5,18, А (H3N2) - 3,94, В - 3,55. Серопротекция към вируса на грип A (H1N1) се наблюдава при 98%, A (H3N2) - при 76,8%, B - при 70,7% от ваксинираните. След ваксинация при ваксинираните са установени 31 случая, при контролната група - 32 случая на остри респираторни вирусни инфекции. Заболеваемостта при ваксинираните е 61,5 на 1хил. души, в контролната група - 85,3 на 1 хил. души (разликата е значителна). Във ваксинираната група диагнозата грип не е потвърдена, в контролната група е потвърдена при 5 души (продължителността на заболяването е 7,6 дни (средно тежка форма). Така факторът на защита е 100% [22].
И. Никоноров и др. сравнително проучване на ваксина ваксигрип и новата вирозомна ваксина Ultrix® беше проведено през 2007, 2008 и 2010 г. на базата на Института по грип и в Пермската държавна медицинска академия. Е.А. Wagner през 2011 г. в съответствие с националния стандарт. Проучването включва 1286 души, включително 78 деца, 40 възрастни над 60 години и 1208 възрастни под 60 години. Ultrix® е използван в 2 дози: 1) 35 µg – НА антигени на грипни вируси А (H1N1 – 10 µg, H3N2 – 10 µg) и B (15 µg); 2) 45 µg - НА антигени на грипни вируси А (H1N1 - 15 µg, H3N2 - 15 µg) и B (15 µg). Съставът на ваксината vaxigrip 45 mcg - антигени НА на грипни вируси А (H1N1 - 15 mcg, H3N2 - 15 mcg) и B (15 mcg). Резултатите от наблюдението и прегледа на пациентите от терапевт, оториноларинголог бяха въведени в индивидуални регистрационни карти. При ваксиниране при 150 клинично здрави доброволци на възраст 18–60 години са наблюдавани леки системни реакции при 8% при доза ваксина Ultrix® 35 µg, при 12% при доза ваксина Ultrix® 45 µg и при 8% при доза ваксина 45 µg Vaxigrip. Нивото на IgE при първи преглед преди ваксинация надвишава нормата в 28% от случаите с доза ваксина Ultrix® 35 µg, в 14% от случаите с доза ваксина Ultrix® 45 µg и в 16% от случаите преди ваксинация с ваксигрип. Доброволците не са били диагностицирани с алергични заболявания. Лицата с алергични заболявания не са ваксинирани според критериите за изключване. Имуногенност на ваксинатаUltrix® 35 mcg по отношение на сероконверсията на антителата срещу грипния вирус A (H1N1) е 94%, A (H3N2) - 86%, B - 90%. Факторът на сероконверсия за грипния вирус А (H1N1) е 18, А (H3N2) - 8,6, В - 10,4. Серопротекция към вируса на грип A (H1N1) се наблюдава при 94%, A (H3N2) - при 90%, B - при 78% от ваксинираните [29]. Имуногенността на ваксината Ultrix® 45 µg е подобна по отношение на сероконверсията на антитела срещу грип A (H1N1) - 94%, A (H3N2) - 86%, B - 90%. Сероконверсионният фактор за грипен вирус А (H1N1) е 19,4, А (H3N2) - 9,4, В - 6,9. Серопротекция към вируса на грип A (H1N1) се наблюдава при 86%, A (H3N2) - при 90%, B - при 78% от ваксинираните. Имуногенността на ваксината vaxigrip 45 mcg по отношение на сероконверсията на антителата срещу грипния вирус A (H1N1) е 98%, A (H3N2) - 94%, B - 88%. Сероконверсионният фактор за грипен вирус А (H1N1) достигна 26,7, А (H3N2) - 9,7, В - 14,7. Серопротекция към вируса на грип A (H1N1) се наблюдава при 100%, A (H3N2) - при 94%, B - при 86% от ваксинираните [29]. На втория етап е проучена възможността за ваксиниране на 40 души на възраст над 60 години. Данните за възможността за ваксиниране на възрастни хора остават противоречиви [30]. 20 души са ваксинирани с Ultrix® 45 mcg и 20 души са ваксинирани с 45 mcg ваксигрип. Слаби системни реакции са отбелязани при 15% от пациентите във всяка група. След ваксинацията нивото на общия IgE остава в нормалните граници. При пациенти в напреднала възраст имуногенността на Ultrix® 45 mcg е подобна по отношение на сероконверсията на антитела срещу грип A (H1N1) - 80%, A (H3N2) - 85%, B - 65%. Факторът на сероконверсия за грипен вирус А (H1N1) е 9,5, А (H3N2) - 12,1, В - 28,3. Серопротекция се наблюдава при грипния вирус A (H1N1) при 70%, A (H3N2) - при 90%, B - при 50% от ваксинираните. Имуногенността при пациенти в напреднала възраст на ваксината Vaxigrip 45 mcg по отношение на сероконверсията на антителата към вируса на грип A (H1N1) е биларавно на 95%, A (H3N2) - 90%, B - 80%. Сероконверсионният фактор за грипен вирус А (H1N1) достигна 21,9, А (H3N2) - 12,6, В - 7,5. Серопротекция към вируса на грип A (H1N1) се наблюдава при 95%, A (H3N2) - при 90%, B - при 80% от ваксинираните [29]. На следващия етап са ваксинирани 36 деца на възраст 12–18 години, а през 2010–2011 г. Ваксинирани са 42 деца на възраст 6-12 години. Децата са разделени на случаен принцип в групи, получаващи Ultrix® 45 mcg и vaxigrip 45 mcg. При ваксиниране не е отбелязано увеличение на общия IgE при деца. Не се съобщава за алергично заболяване, но при 55% от децата на възраст 6–12 години нивата на IgE са били повишени и понижени, когато са наблюдавани след ваксинация.
Имуногенността при деца на възраст 12–18 години на ваксината Ultrix® 45 µg е 70% по отношение на сероконверсията на антителата срещу грипния вирус A (H1N1), 50% A (H3N2) и 70% B. Факторът на сероконверсия е 6,5 за грип A (H1N1), 2,7 за A (H3N2) и 4 за B. Серопротекция е наблюдавана за грип A (H1N1) при 90%, A (H3N2) при 80% и B при 85% от ваксинираните. Показателите са сравними с резултатите от ваксинация с 45 μg ваксигрип [29]. По този начин проучванията показват добра безопасност, имуногенност и ниска реактогенност на новата домашна противогрипна вирозомна ваксина Ultrix® при деца над 6 години и възрастни, включително тези над 60 години.