заместванехормонална терапия при пациенти в пери- и постменопауза, #05

Каква е причината за недостатъчното използване на ХЗТ? Защо са необходими програми за обучение на пациенти? Менопаузата е един от критичните периоди в живота на жената. Именно в пери- и постменопаузалния период

Каква е причината за недостатъчното използване на ХЗТ? Защо са необходими програми за обучение на пациенти?

Менопаузата е един от критичните периоди в живота на жената. Именно в пери- и постменопаузалния период се появяват редица соматични и психични заболявания, които значително влияят върху качеството и общата продължителност на живота.

Първото описание на климактеричните симптоми датира от 1776 г. [1], докато терминът "менопауза" се появява във Франция. За първи път е използван в медицинската литература през 1821 г. [2]. Regis de Bordeaux е първият, който използва екстракт от яйчници през 1893 г. за лечение на жени с "лудост, предизвикана от кастрация". В съвременното общество, характеризиращо се с промяна в демографската ситуация към увеличаване на по-възрастната възрастова група, проблемът за навременната корекция и профилактика на менопаузалните разстройства в пери- и постменопаузалния период при жените е от особено значение. Обещаваща посока на такова лечение и превантивна работа е комплексната корекция на състоянията на хормонална недостатъчност, основана на хормонална заместителна терапия (ХЗТ).

Все пак, въпреки факта, че ползите от ХЗТ могат да се считат за доказани, броят на жените, получаващи естрогени при жени в пери- и постменопауза, е малък. Така през 1992 г. беше представен доклад за проучване на приблизително 500 жени на възраст над 40 години, живеещи във Франция, Великобритания, бившата ИзточнаГермания и Италия [3]. Проучването показва, че средно не повече от 15% от пациентите от която и да е от тези страни са приемали ХЗТ, като броят им варира от 25-40% (в Германия) до 3-9% (в Италия). Повечето жени, които започват ХЗТ, спират терапията през първата година и само 5% продължават да приемат лекарства за около 5 години. Това значително намалява ефективността на превантивната работа [4]. Несъмнено степента на информираност и образование на жените е много важна, което беше ясно показано в проучване върху популация от шведски жени [5]. Така 35% от шведските жени на възраст над 55 години приемат ХЗТ. Интересно е да се отбележи, че такава терапия се провежда при 88% от жените гинеколози, 86% от съпругите на гинеколозите, 72% от жените общопрактикуващи лекари, 68% от съпругите на общопрактикуващите лекари.

Причините за ниското ниво на използване на ХЗТ стават ясни от международни и национални проучвания [6, 7]. Много жени нямат правилно разбиране за менопаузата като състояние на хормонален дефицит; те не знаят, че след отпадане на репродуктивната функция в организма настъпват определени промени. И ако класическите симптоми, като горещи вълни и промени в настроението, обикновено се свързват с настъпването на менопаузата, тогава симптомите, които са по-забавени във времето, вече не са свързани със спирането на менструацията. По-малко от половината от интервюираните жени в пременопауза или след менопауза и приблизително 2/3 от жените в перименопауза са обсъдили своето състояние или неговите симптоми с общопрактикуващ лекар или гинеколог. Когато жените бяха попитани за симптомите (ако има такива), които са имали във връзка с менопаузата, около 2/3 от тях съобщават за горещи вълни. Между 20 и 25% от жените съобщават за нощно изпотяване, нередовен цикъл, депресия, промени в настроението ираздразнителност. Най-високото ниво на познаване на късните менопаузални усложнения е отбелязано в проучване на англичанки. Въпреки това по-малко от половината англичанки са били наясно, че ХЗТ, предписана навреме, служи като превенция на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания [4].

Доста често пациентите задават въпроса: „Ако менопаузата е естествено физиологично състояние, трябва ли да се опитаме по някакъв начин да повлияем на този процес с помощта на лекарства?“ И ако една жена се чувства задоволително, тогава усложненията, за които говорят лекарите, изглеждат далечна и неизбежна реалност.

Фактът, че пациентите трябва да бъдат убедени в необходимостта от лечение, е само един от проблемите, свързани с назначаването на ХЗТ. Много пациенти се страхуват от вредното въздействие на хормоналните лекарства. В скандинавските страни, където ХЗТ се използва широко, 59% от жените са съгласни, че менопаузата трябва да се счита за медицински проблем; докато 30% от тях смятат, че рискът от подобна терапия "превишава" ползата. Проучване на причините за отказ от ХЗТ [8] показва, че в 46% от случаите основната причина са т. нар. странични ефекти – усещане за „неестествено или подуто“ (22%), наддаване на тегло (15%), напълване на гърдите (9%). Друга група причини са непланирано кървене (пробивно кървене) (17%), нежелано връщане на менструация (12%), главоболие (7%). Страхът от рак доминира при 8% от жените. Типичен набор от аргументи срещу ХЗТ са рак, мустаци, тегло. Отделно бих искал да спомена, че фразата "хормонална терапия" за някои жени звучи страшно. Списъкът със страхове продължава. Жените се страхуват от страничните ефекти, изброени в анотациите към лекарствата. Като правило, след консултация с лекар, пациентът отива в аптеката,купува лекарство, гласи анотацията. и решава да не приема лекарството, смятайки, че всички изброени странични ефекти ще се проявят при нея.

Отношението на лекарите към ХЗТ е отбелязано като вторият по значимост (след страничните ефекти) фактор за отказ от терапия, мнението на лекаря е решаващо при 43% от интервюираните жени. Интересно е да се отбележи, че цената на терапията е причина за отказ от лечение само при 2% от европейките.

Жените също не са били наясно с факта, че днес има голямо разнообразие от форми на ХЗТ. Интересно е да се отбележи, че повече от 85% от жените във Франция, Германия и Обединеното кралство и около 2/3 в Испания посочват перорални хапчета, когато са попитани за наличните форми на ХЗТ. Около половината от интервюираните не са знаели за наличните трансдермални форми, а още по-малко от жените не са знаели за гелове, кремове и инжекции. Проучването показва [9], че за облекчаване на симптомите на менопаузата 13% от жените са използвали нехормонални лекарства и 20% - транквиланти.

В литературата не сме срещали примери за организиране на образователна система за жени въз основа на структурирани програми.

С оглед на гореизложеното, ние на базата на Катедрата по ендокринология на ВМА им. И. М. Сеченов е разработена структурирана програма за лечение и обучение на жени в пери- и постменопаузалния период, наречена „Програма за медицинска и психологическа подкрепа за жени в пери- и постменопаузален период в ендокринологична болница“.

Програмата се състои от два последователни етапа: клинично-информационен и психокорекционен. На първия етап пациентите получават необходимите медицински познания за запознаване с особеностите на физиологичните промени, настъпващи в пери- и постменопаузата. На втория етап се обсъждат психологически проблеми. За създаванемотивация за приемане на ХЗТ, информационната част на програмата е разделена на „обучителни единици“, а последните от своя страна са разделени на „стъпки на обучение“ с ясно регулиране на обема и последователността на представяне. Всяка „стъпка на обучение“ има свои специфични цели.

Занятията се провеждат ежедневно в групи от 5-6 човека в дневен стационар. Информационната част отнема 2 часа, психотерапевтичната сесия - 3 часа.

Информационната част включва следните раздели:

Въвеждаща сесия. На пациентите се обяснява какво е менопаузата и какво я причинява, както и кратка информация за репродуктивния период, за да може жената да разбере какво се случва в тялото й след менопаузата. Този урок обяснява значението на някои медицински термини, които ще се използват често по-долу.
Симптоми на менопаузата. Целта на тази сесия е да образова пациентите за всички симптоми, свързани с дефицит на женски полови хормони, като се фокусира върху най-значимите, дългосрочни последици.
Остеопороза. Тази сесия е изцяло посветена на проблемите, свързани с остеопорозата: симптоми, диагностика, профилактика, клинично хранене, безопасност у дома и на улицата. Инструкторът по физиотерапия провежда курс на обучение по лечебна гимнастика. В същия урок се извършва денситометрия.
Сърдечно-съдови заболявания. Детайлно са анализирани рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания, включително естрогенен дефицит, повишен холестерол в кръвта, артериална хипертония, тютюнопушене, наднормено тегло. Пациентите се запознават с понятията "индекс на телесна маса", "абдоминално затлъстяване", самостоятелно изчисляват съответните показатели. По-голямата част от урока е посветенапридобиването на умения за правилно хранене, което е особено важно за пациентите, приемащи хормонални лекарства, тъй като им позволява допълнително да отстранят въпросите относно причината за наддаване на тегло по време на това лечение.
Хормонална заместителна терапия. На пациентите се предоставя пълна информация за ХЗТ. До този момент пациентите вече са напълно прегледани и според съвременните принципи участват наравно с лекаря в избора на лечение в съответствие с техните желания.
Грижа за вашето здраве. Тази сесия обсъжда колко често и защо трябва да ходите на лекар и каква трябва да е причината да отидете в болница веднага. Пациентите се обучават на определени умения за самоконтрол на здравето си (преглед на млечните жлези, измерване на кръвното налягане, контрол на теглото).

Днес има широка гама от препарати за ХЗТ, произвеждани от фармацевтичните компании в различни лекарствени форми. Лекарите от своя страна са готови да предписват тези лекарства: разработени са критерии и показания за тяхното предписване и са формулирани принципи за динамично наблюдение на състоянието на жената по време на лечението. Единственият въпрос е дали една жена ще направи своя избор в полза на употребата на лекарства за ХЗТ. Лекарят ще трябва да убеди пациента в необходимостта от приемане на лекарства за ХЗТ, от една страна, и тяхната безопасност, от друга. Крайната цел е да се създаде мотивация за дългосрочна терапия, тоест формирането на желание у жената да извършва необходимите терапевтични действия (приемане на лекарства, диета, контрол на здравето) в продължение на няколко години. С други думи, необходимо е жената да поеме отговорност за собственото си здраве.