Застрахователна защита на населението
Процедурата за възстановяване на разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощ на граждани, пострадали при спешни случаи в резултат на незаконни действия на юридически и финансови лица, се определя от субектите на България в рамките на тяхната компетентност, като се вземат предвид спецификите на системата за задължително медицинско осигуряване на граждани, действащи на тяхна територия.
Решението за предявяване на иск и определянето на неговия размер се изпълнява от изпълнителната дирекция на Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване (CHI) или здравноосигурителна организация въз основа на презентация, направена от експертна комисия или директно от ръководителя на лечебното заведение, където е оказана медицинска помощ на пострадалите граждани.
За вземане на решение за предявяване на регресен иск могат да се използват официални документи, които установяват, в съответствие със законите на България, отговорността на юридически и физически лица за обезщетение за вреди, причинени на здравето на гражданите, включително:
‣‣‣ влезли в сила съдебни решения;
‣‣‣ решения относно фактите на административните нарушения, издадени от правоприлагащи органи, както и органи, упражняващи държавен надзор върху спазването на законодателството в областта на здравето, труда, опазването на околната среда и др.;
‣‣‣ решения за прилагане на административни наказания за нарушения на нормативни актове в областта на опазването на здравето, приети от държавни органи на субекти на Република България или местни власти в рамките на тяхната компетентност;
‣‣‣ други основания, предвидени в Гражданския кодекс на България за установяване на материална отговорност на юридически и физически лица за вреди, причинени на здравето на гражданите.
Катоизползват се допълнителни материали, които трябва да се вземат предвид при вземане на решение дали да се предяви регресен иск:
‣‣‣ акт за разследване и спешно съобщение за инфекциозно заболяване, хранително и остро професионално отравяне (F.O58/U);
‣‣‣ протокол за злополука - f. N-1 (N-1 PS);
‣‣‣ документи от разследването на пътнотранспортното произшествие;
‣‣‣ Заключение на научна организация (притежаваща подходящ лиценз или сертификат) за установяване на връзката на заболяванията и други нарушения на здравето с въздействието на вредни и опасни фактори на околната среда върху тялото.
При сложни диагностични или спорни случаи случаят се разглежда в експертна комисия, сформирана към териториалния фонд на ЦЗИ, или в съда.
При определяне на размера на риска се вземат предвид извлечения от медицинска документация, потвърждаващи обема и качеството на реално оказаната медицинска помощ на пострадалите, включително:
‣‣‣ амбулаторна карта (ф. 025у);
‣‣‣ медицинска карта на амбулаторен пациент (бланка ОЗ/у);
‣‣‣ заключение на консултативно-експертната комисия на лечебното заведение;
‣‣‣ заключение на експертната комисия, сформирана към териториалния фонд на ЦЗО.
При определяне на размера на иска могат да се вземат предвид и молби и обяснения на физически и юридически лица, признати за виновни по предвидения от закона начин за причиняване на увреждане на здравето на гражданите.
Размерът на иска не може да надвишава размера на реално заплатената медицинска помощ. Искове не се предявяват, ако обемът и качеството на платената медицинска помощ на пострадалите граждани не отговарят на изискванията на медицинските и икономически стандарти, залегнали в договора, сключен междуСубекти на OMS.
В случаите, когато увреждането на здравето на гражданите е причинено в резултат на необосновани медицински намеси или бездействие на медицинския персонал, заразяване с вътреболнична инфекция и др.
В случай на нарушение на договорните задължения в системата на CHI, осигурителната организация има право да не заплаща целия обем на предоставената медицинска помощ, независимо от причината за контакт на пациента с лечебно заведение. Виновното лечебно заведение също трябва да бъде обект на регресен иск, ако за отстраняване на последиците от неоправдани медицински интервенции е извършено плащане за медицинска помощ, предоставена в други институции.
Юридически и физически лица, виновни за причиняване на увреждане на здравето на гражданите, могат да възстановят разходите за предоставяне на медицинска помощ на жертвите, без да предявяват искове, въз основа на сметките на лечебните заведения и медицинските осигурителни организации.
Лицата, които съвместно са причинили вреда на здравето на гражданите, носят солидарна отговорност за възстановяване на разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощ на жертвите.
Възстановяването на разходите за предоставяне на медицинска помощ не освобождава юридически и физически лица, виновни за причиняване на увреждане на здравето на гражданите, от други видове отговорност, предвидени от законите на Република България. Разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощ на граждани, пострадали в резултат на законосъобразни действия на длъжностни лица, подлежат на компенсация в предвидените от българското законодателство случаи.
В случай на несъгласие между фонда CHI и юридическо или физическо лице, виновно за причиняване на увреждане на здравето на гражданите, материалите се прехвърлят на експертната комисия.
Експертна комисия по възстановяване на разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощграждани, пострадали в резултат на незаконни действия на юридически и физически лица (наричана по-нататък комисията), е специализиран експертен орган към териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на гражданите.
Комисията е създадена, за да осигури единни експертни подходи за определяне на размера на регресните искове, които да бъдат предявени срещу юридически и физически лица, виновни за причиняване на увреждане на здравето на гражданите.
Персоналният състав на комисията се утвърждава със съвместна заповед на териториалния фонд и здравните органи.
Комисията се ръководи в своята дейност от Конституцията и законите на Република България, укази на президента, постановления на правителството на Република България, постановления на държавни органи на съставните единици на България, заповеди на федералния фонд CHI.
Комисията, в рамките на своята компетентност, взема решения по въпросите за определяне на размера на разходите, които трябва да бъдат възстановени по установения от закона ред от физически лица, както и предприятия, институции и организации от всякаква форма на собственост, ако в резултат на бездействие или незаконни действия на длъжностни лица и други служители на тези предприятия (при изпълнение на техните служебни, служебни и трудови задължения) е възникнала поява, разпространение или влошаване на резултатите от общи, инфекциозни заболявания, отравяния. , наранявания и други разстройства на здравето на гражданите.
При сложни диагностични и конфликтни случаи комисията, по препоръка на съдебни или държавни органи, както и за обжалване на действията на медицински работници, разглежда медицинската документация и взема експертно решение за определяне на съответствието на обема и качеството на медицинската помощ, действително предоставена на жертвите.граждани съгласно условията на споразумението MHI.
По въпроси от своята компетентност комисията има право да кани на заседания законни представители на субекти на CHI, адвокати, преводачи, да проверява дейността на лечебните заведения и медицинските осигурителни организации, да изслушва доклади от техните ръководители, да изисква необходимата информация от предприятия, организации и институции, както и държавни органи.
Решенията на комисията са основата за представяне от здравноосигурителните организации (или директно от медицинските институции) на искове за възстановяване на разходите, свързани с предоставянето на медицинска помощ на пострадали граждани.
При разглеждане на дела относно размера на разходите, подлежащи на възстановяване, се води протокол от заседанието. В протокола е посочено:
‣‣‣ дата и място на срещата;
‣‣‣ информация за явяването на лица, участващи в делото;
‣‣‣ документи, определящи правоотношенията на страните;
‣‣‣ петиции, обяснения и документи, установяващи степента на отговорност на физически или юридически лица за причиняване на увреждане на здравето на гражданите;
‣‣‣ медицински документи, потвърждаващи обема и качеството на предоставената медицинска помощ;
‣‣‣ информация за обявяване на решението и разясняване на реда и сроковете за обжалването му;
Протоколът от заседанието се подписва от председателя и секретаря.
В случаите, когато представители на някоя от страните не се явят, когато има данни за своевременно уведомяване и не са получили молба за отлагане на разглеждането на делото в експертната комисия, делото трябва да се разгледа в отсъствието на тези представители.
Решенията се вземат с обикновено мнозинство от присъстващите на заседанието членове на комисията.форма на явно гласуване. Решенията са валидни, ако в заседанието участват най-малко две трети от членовете на комисията.
Решенията на комисията могат да бъдат обжалвани пред висш фонд за задължително медицинско осигуряване или пред Държавния арбитражен съд в сроковете, установени от действащото законодателство.
Характеристика на здравното осигуряване е фокусът върху осигуряването на застрахователна защита в райони на извънредни ситуации, военни конфликти и епидемии. Застрахователните фондове и дружества, както и спешна застрахователна компания, са длъжни да решават проблеми, свързани с развитието на екологичното застраховане на риска с отговорността на предприятие с висок риск за възможни щети на околната среда и населението.
Икономическото значение на инфекциозните болести се характеризира с икономическите щети от съвкупността от случаи в конкретни условия на място и време.
Методологията за оценка на икономическата значимост, разработена от I. L. Shakhanina (1982 ᴦ.), позволява да се изчислят следните икономически характеристики на инфекциозните заболявания:
‣‣‣ средна вреда, причинена от един случай на заболяване,
‣‣‣ разходите за провеждане на отделни медицински мерки и техния комплекс (хоспитализация, транспортиране на пациенти до болница, извънболнична помощ, епидемиологични