Абдоминална ултразвукова техникакухини при травма

Автор:Иванов В.В., кандидат на ветеринарните науки, ветеринарен лекар по ултразвукова диагностика. Ветеринарен център "Солнишко", Казан.

Целите на ултразвуковото изследване при коремна травма са:

  1. Визуализация на свободна течност, нейния обем и динамика.
  2. Визуализация на ограничени течни образувания, техния обем, динамика, диференциация.
  3. Визуализация на целостта на органите.
  4. Визуализация на наличието на свободни газове.
  5. Разпознаване на патологии, които не са свързани с травма.
Предимства на ултразвуковата диагностика: бързина и повторяемост, възможност за провеждане на изследвания едновременно с реанимация, разпознаване на заболявания, които не са свързани с травма. Недостатъци на ултразвуковата диагностика: необходимостта от подготовка на кожата, трудността за получаване на добра акустична картина в случай на нараняване (газове, въздух, метеоризъм), субективност на оператора, необходимост от модерно ултразвуково оборудване.

Алгоритъм за реанимационни, диагностични и терапевтични мерки при коремна травма:

  1. Клинично и лабораторно определяне на тежестта на състоянието на животното.
  2. Реанимационни (противошокови) мерки (стабилизиране на хемодинамиката).
  3. Изследване на състоянието на органите на коремната и гръдната кухина (ултразвук, радиография, лапароскопия, перитонеална промивка и др.).
  4. Лапаротомия (лапароскопия), елиминиране на източника на кървене.
  5. Повторна диагноза.
Ултразвукът в първите часове и дни след нараняването обикновено се извършва в спешен режим поради факта, че животните се приемат в тежко състояние. Сонографията се извършва паралелно (едновременно) с провеждането на спешни медицински или реанимационни мерки, в принудително положение. Поради силен метеоризъм,наличието на обширен тъканен емфизем, органите могат да се визуализират само на фрагменти, така че задача № 1 е изследване, насочено към откриване на междуорганна свободна течност. При установяване на опасен обем хемоперитонеум (Таблица 2) с ултразвук или друг метод (лапароскопия) се пристъпва към спешна лапаротомия (след парацентеза).

Етапи на ултразвуково изследване

  1. Ултразвуков скрининг (спешен ултразвук, FAST) - за идентифициране на свободна течност, степен на кръвозагуба (тежест) и необходимост от лапаротомия.
  2. Внимателно изследване на паренхимни и кухи органи.
  3. Повторен преглед (ултразвук в динамика).
  4. Забавен ултразвук.

Тежест на нараняване

Има няколко вида класификации на тежестта, обикновено се разграничават 4-5 степени, но основните критерии остават обемът и степента на увреждане, както и тактиката на лечение в зависимост от тежестта на нараняването. Първата и втората степен на увреждане на бъбреците са леки (тактиката на лечение е предимно консервативна), третата, четвъртата и петата са тежки наранявания (възможна е хирургическа намеса).

Първа степен: контузия или субкапсуларен хематом, без разкъсване на паренхим (тъкан). Втора степен: наличие на периорганен хематом, повърхностно увреждане на кортикалния слой, по-малко дълбоко, без хематурия (кръв в урината). Трета степен: паренхимни (тъканни) лезии, с дълбочина повече от 1 cm, без хематурия. Четвърта степен: дълбоко увреждане; или тромбоза на сегмент от артерия, без паренхимно увреждане Пета степен: възможни са ситуации: тромбоза на главния клон на артерията, множество обемни лезии на бъбречната тъкан, разкъсване на главната артерия и / или вена.

Визуализация на свободна течност, нейния обем и динамика

ОсновенЦелта на спешното ултразвуково изследване при травма (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST) е да се открие свободна течност в коремната и гръдната кухина. В хуманната медицина в протокола FAST през 1999 г. се изследва една точка - хепатореналния джоб, в днешно време се изследват 8 стандартни точки: в хепатореналния джоб и дясната плеврална кухина, спленореналния джоб и лявата плеврална кухина, търсене на течност в пространството около пикочния мехур, търсене на течност в перикарда, търсене на признаци на пневмония. умоторакс. Мястото на натрупване на интраперитонеална свободна течност зависи от продължителността на равномерното положение на тялото в пространството и източника на кървене. Хемоперитонеумът започва от мястото на лезията, след което свободната течност (кръв или урина) се натрупва под въздействието на гравитацията на дъното и в джобовете на коремната кухина. Повечето животни след нараняване се намират в позиция "легнал по корем" или "на една страна". В монотонно положение на пациента "лежащ по корем" свободната течност се натрупва в субхепаталното и периуринарното пространство, поради което е очевидно, че оптималните точки на приложение на ултразвуковия сензор (ако животното не е обърнато по гръб по време на изследването) ще бъдат в областта на мечовидния процес (субксифоидния достъп) и в областта на пикочния мехур. Когато се търси свободна течност в коремната кухина, се препоръчва да се започне с перимехурното пространство, най-ранното и най-често срещано място за събиране на урина при спукване на пикочния мехур. Изследователската точка е по протежение на бялата линия на корема, между срамната кост и предпоследната двойка зърна. Препоръчително е да използвате маса с изрез, за ​​да поставите трансдюсера коремно на тялото на животното. При цял мехур се настройват настройките на апарата, мехураизползва се като акустичен прозорец за наблюдение на други органи. При субксифоидния достъп черният дроб служи като акустичен прозорец за изследване на органите на гръдната кухина. В случай на увреждане на червата или мезентериума, кръвта често се натрупва между бримките на червата (в пространствата между бримките), така че сензорът се поставя в областта на пъпа по протежение на бялата линия на корема.

Таблица 1. Точки на приложение на сензори при изследване на коремната кухина при травма

В позицията на пациента "от дясната страна" течността се натрупва в хепатореналното пространство (между чернодробната капсула и капсулата на десния бъбрек), в този случай сензорът се поставя в десния хипохондриум, в областта на проекцията на десния бъбрек. Обикновено течността не се визуализира между тези органи и фасцията изглежда като ярка хиперехогенна линия, разделяща черния дроб от бъбрека. При позицията на животното "от лявата страна" търсенето на хемоперитонеума се извършва в хепатолиеналното пространство (в левия хипохондриум, в проекцията на далака).

Когато ултразвуково изследване на свободна течност, обърнете внимание на следните точки:

  1. Локализация - в джобовете на коремната кухина (обсъдени по-горе).
  2. Обем (размери): според степента на разминаване на листовете на перитонеума (т.е. според степента на разминаване на съседните органи, например десния бъбрек и черния дроб).
  3. Ехогенност - анехогенна, ехогенна (ехогенността е свързана с плътността на свободната течност).
  4. Включва: течни, хиперехогенни, акустични сенки; ефект на дистално усилване.
  5. Динамика: увеличаване на обема, намаляване, без динамика, промяна в ехоструктурата.
Липсата на признаци на интраабдоминално кървене не е доказателство за липсата му при първото ултразвуково изследване. Само динамично ултразвуково изследване може да изключи хемоперитонеума. Когато се открие течност вкоремна кухина задължително изключва свободна течност в гръдната кухина.

Таблица 2. Оценка на кръвозагубата

Индикациите за лапаротомия се определят въз основа на обема на хемоперитонеума, умножен по броя на джобовете, както и комбинацията от ултразвукови резултати, клинични и лабораторни фактори. Визуализация на ограничени течни образувания. Локализацията, обемът (размерите) се вземат предвид съгласно формулата за изчисляване на обема на геометрична фигура: A x B x C x 0,52, ехогенност (анехогенни, ехогенни), включвания (течни, хиперехогенни, акустични сенки), ефект на дистално усилване, динамика (увеличаване на обема, намаляване, без динамика, промяна в ехоструктурата). В контекста на травма най-често се визуализира хематом. По местоположение: близо до органа, субкапсуларно, централно. Според увеличаването на размера с течение на времето: стабилен, нестабилен. Стабилният хематом е обемно образувание, което не се увеличава по размер поради настъпило интрапаренхимно кървене. Нестабилният хематом по време на динамично почасово или дневно наблюдение се характеризира със значително увеличение на обема с увеличаване на максималния диаметър с повече от 1,5 пъти.

Развитието на хематома се проявява на етапи:Първият етап е образуването на хематом. Характеризира се с образуването на кръвен съсирек в резултат на кръвоизлив, който възниква в резултат на механично въздействие върху тъканта на орган, а именно върху съдове с различни диаметри. Кръвоизливът може да възникне както на микро ниво (на ниво капиляри), така и на макро ниво (увреждане на по-големи съдове). Този процес е свързан с характеристиките на коагулацията на кръвта и варира от няколко минути до един ден. Сонографски, този етап се характеризира с появата на хипоехогенни фокуси (зони с намалена ехогенност)в паренхима в резултат на проявата на течния компонент (несирена кръв). В режим на цветен доплер (CDM) кръвотокът в тези области не се определя или е отслабен. Намаляването или липсата на кръвен поток се дължи главно на компресия в резултат на едематозно-инфилтративни промени в паренхима на съдовия орган, както и в резултат на директна травма на съда (разкъсване на съдовата стена). Този етап се характеризира с увеличаване на размера на органа, неговата асиметрия и нарушение на конфигурацията. Етап на хемолиза. В резултат на този етап от патологичния процес в образувания хематом започва хемолиза - отделяне на плазма и фибрин, разслояване на кръвта на "течни" и "твърди" компоненти. Продължава през следващите 2-3 дни, характеризира се с появата на анехогенни и хиперехогенни включвания с различни форми и размери. Тези промени започват, като правило, от центъра на патологично променения фокус към периферията. По време на този процес е възможно да се увеличи размерът на лезията поради включването на околните тъкани в процеса на некроза и лизис. В режим CFM се запазва същата картина, както в 1-ви етап на развитие на повредата. Възможно е частично възстановяване на кръвния поток в области с едематозно-инфилтративни прояви поради регресия на патологичните промени. Ремонти (организация на хематома). Този процес е окончателен и се характеризира с пролиферация на фибробласти. Има възстановяване на увредената зона, която ехографски се характеризира с намаляване на анехогенните огнища. Процесът на възстановяване на увредената тъкан и директно зоната на травматичното увреждане започва от периферията на патологичната зона към центъра и може да продължи до 9 месеца. Има възстановяване на съдовия модел на увреденияобласти. При наличие на големи дефекти и хематоми е възможно образуването на посттравматични псевдокисти (псевдо, тъй като те нямат черупка). Ехографски посттравматичните псевдокисти се характеризират като обемни образувания без ясна граница, с неравни, "корозирали" ръбове, без ехо признаци на капсулата, с различно по отношение на ехогенността съдържание (често с разнородно съдържание). Двустепенни или „забавени“ разкъсвания на паренхимния орган поради нестабилност на хематома, според литературата и нашите проучвания, се развиват след 3–30 дни и представляват 30% от всички наранявания.

Визуализация на целостта на органа

хиперехогенна стена. Хипоехогенна ограничена маса с форма на полумесец. Субкапсуларен хематом, подобен на цепка. Периренален хематом с хиперехогенни включвания.

Видове травматични увреждания на органи:Натъртване (контузия)- закрито увреждане на тъкани и органи без значително увреждане на тяхната структура. Хематом (виж раздел "визуализация на ограничени течни образувания").Разкъсванепо размер:малко (непълно), пълно.Според целостта на органната капсула– субкапсуларни, транскапсуларни.Смазване– разкъсване на орган на няколко фрагмента. Отделяне на съдовата дръжка (авулсия). В ранните етапи след нараняване не винаги е възможно надеждно да се определи вида на увреждането и да се разграничи синина от разкъсване на орган. Промени в увреждането: намалена ехогенност, загуба на яснота на изображението, рядкост на структурата, уголемяване на органа, нарушение на конфигурацията, симетрия. Това се дължи на наличието на интерстициален оток и визуализацията на множество точкови ехо сигнали с висока плътност в засегнатата област показва хеморагична импрегнация на тъкани с характерно увеличение на размера и нарушениепромени в целия орган или засегнатия сегмент. В динамиката на острия период на травма на вътрешния орган (от 2-3 дни след нараняването) има тенденция към намаляване на размера му. Промени в почивката. Директните ехографски признаци на транскапсуларни разкъсвания на органи са нарушение на непрекъснатостта на контурите и визуализация на линията на разкъсване (всъщност хематом). Ехогенността на линията на разкъсване варира в зависимост от времето, изминало след нараняването, и се определя от степента на ретракция и лизис на кръвните съсиреци. Стабилна визуализация на зоните на разкъсване е възможна след 4-6 часа след нараняване. Признак за субкапсуларни разкъсвания на органи е наличието на хематом в паренхима, чиято форма се определя от местоположението и характеристиките на разкъсването, а ехогенността - от времето след момента на нараняване. При изследване на увреден орган през първите 3-5 часа след нараняване се откриват субкапсуларни разкъсвания като размити паренхимни области с намалена акустична плътност. Визуализацията на интерстициалния хематом като ехоотрицателна зона става възможна след първия ден след нараняването. В процеса на зарастване на субкапсуларни разкъсвания на черния дроб и панкреаса е възможно образуването на фалшиви кисти, които не са отделени от паренхима с капсула, което се определя от връзката с дукталната система от органи. Променя се при смачкване. Визуализират се значителна деформация на органа, фрагментация, значителен периорганен хематом. Промени при руптура на голям съд. При ултразвук в B-режим отделянето на съда (съдовата дръжка) не се визуализира. Ултразвуковото изображение визуализира индиректни признаци - бързо нарастващ околоорганен хематом. При изследването в режим CFM и мощностен доплер се установява липсата на кръвен поток в органа.