Алергия към яйца и ваксината срещу грип Нови перспективи Статии по алергология и имунология

Обосновка за употребата на ваксината

Докладът цитира 3 проучвания, изследващи употребата на тривалентна инактивирана противогрипна ваксина (TIV) при хора с алергия към яйца. Какво може да се каже за тези изследвания?

Д-р Матю Дж. Грийнхаут:По време на пандемията от грип H1N1 от 2009-2010 г. имаше 3 проучвания, които разглеждаха този проблем. Първият беше ретроспективен анализ, изготвен от учени от Бостънската детска болница, който описва опита от ваксинирането на детска популация без анафилактична алергия към яйца.

Ваксинирани са общо 171 отговарящи на условията пациенти. Тривалентната противогрипна ваксина се прилага в двуетапен протокол без предварителен кожен тест. Този протокол препоръчва прилагане на 10% от необходимата доза ваксина, наблюдение на детето в продължение на 30 минути и, ако не се появи алергична реакция, инжектиране на останалите 90% от лекарството. Този протокол се използва от много алерголози за безопасно ваксиниране на деца с алергии. Проучването показа, че от 171 деца, 29 са имали локални реакции, повечето от които се проявяват със зачервяване и втвърдяване на мястото на инжектиране. Установени са 7 системни реакции, 6 от които в първите 30 минути след прилагане на 10% от общата доза ваксина, една след 30 минути и след прилагане на останалите 90% от лекарството.

Изследователите стигнаха до заключението, че е безопасно да се използва двуетапна ваксинация при деца с данни за алергия към яйца и че не е необходимо допълнително изследване за ваксина срещу грип. Това проучване не показва наличието на овалбумин в използваните ваксини. Овалбумин - яйчен белтък, който може да остане в състававаксини след некачествено почистване. В допълнение, това проучване е ретроспективно със строги критерии за подбор, тези фактори увеличават неточността на получената информация. Деца с положителни кожни тестове или алергични реакции към яйца в миналото са били изключени от анализа. И тъй като педиатричната популация в проучването не е представителна за всички страдащи от алергия към яйца, изследователите стигат до грешно заключение относно безопасността на ваксинацията без използването на кожни тестове.

Второто проучване е по-обещаващо и е проведено в няколко медицински центъра в Канада по време на пандемията от 2009-2010 г. Използвана е ваксината срещу грип А, щам H1N1, съдържаща до 0,3 μg/ml овалбумин. Тази ваксина не беше налична в САЩ. Нито един от пациентите не е бил подложен на кожен тест за това лекарство преди приложението му. Използвана е стратегия с две дози: 72 пациенти с анамнеза за тежки сърдечно-съдови и респираторни симптоми за яйчен белтък или неконтролирана астма са ваксинирани в 2 кръга; останалите 758 души с тази алергия, но без усложнения, са ваксинирани с еднократна доза. Има много ниско ниво на алергични реакции към ваксината, като приблизително 3% от пациентите са имали леки симптоми през първия час след приложението на лекарството. През следващите 24 часа 13% от хората се оплакват от незначителни промени в общото си състояние, по-често лошо храносмилане и алергичен ринит. Получените данни показват, че ваксината се понася добре от пациенти с алергия към яйчен белтък.

Третото проучване е проведено в Мичиган с ваксина срещу H1N1. Изследвано е състоянието на 105 деца с алергия към яйчен белтък и още 19 без алергия за контрол. Всички пациенти, включително контролната група, са подложени на кожатест. Децата от контролната група са ваксинирани еднократно. От групата на алергиите са ваксинирани само тези с отрицателен кожен тест. Децата с положителен кожен тест са получили ваксината на 2 етапа.

Основните въпроси, които представляваха интерес, бяха:

Може ли кожен тест да предскаже бъдеща поносимост към ваксината?
По-безопасна ли е двуетапната ваксинация от прилагането на цялата доза наведнъж?
Миналата алергия към яйца повлиява ли значително поносимостта на ваксината (това лекарство е технически противопоказано при пациенти с анафилаксия или анамнеза за тежки реакции към яйца)?
Овалбуминът на ваксината влияе ли на нейната поносимост?

44 пациенти от две групи със и без признаци на алергия са с положителни кожни проби. След въвеждането на ваксината не се разви нито една алергична реакция. Следователно става ясно, че кожен тест не може точно да предскаже развитието на отговора към ваксината. Интересното е, че проучванията показват, че с повишаване на нивото на овалбумин във ваксината се увеличава броят на положителните кожни тестове, така че може да се предположи, че този имунологичен препарат може да действа като кожен дразнител по време на тестването.

25 пациенти с анамнеза за анафилактични реакции към яйчен белтък са разделени на две групи. Първият включва 13 пациенти с положителни кожни проби, всички пациенти са ваксинирани на 2 етапа. Втората група, състояща се от 12 души, чиито кожни проби са отрицателни, са ваксинирани на 1 етап с пълна доза. Всички 25 пациенти са били ваксинирани безсимптомно.

Освен това в предишните препоръки беше препоръчано да се използва ваксина от един производител, за предпочитане от една партида,тъй като в други случаи количеството овалбумин може да се различава. В проучването първата и следващите дози са от различни производители. Нито един от 94-те пациенти не е имал алергична реакция към приложението на лекарството. Тези резултати показват безопасността на прилагането на ваксини от различни производители, от различни партиди.

В нашето проучване са използвани ваксини, чието ниво на овалбумин не надвишава 50 ng/ml. По-рано публикувани статии за ваксината, използвана през 2009-2010 г. за грип H1N1, се основават на използването на имунен препарат с концентрация на овалбумин от 100 ng / ml, което е няколко пъти по-ниско от концентрацията на този протеин в тривалентната противогрипна ваксина.

Резултатите от трите проучвания, използващи различни подходи и методология, стигат до едни и същи заключения: ваксината се понася добре от всички пациенти с алергия към яйца, не е необходим кожен тест, няма доказателства за превъзходството на еднократна доза от лекарството пред двуетапно приложение.Докладът също така отбелязва, че в момента се провежда голямо проучване в няколко медицински центъра за прецизиране на стратегията за прилагане на ваксина на пациенти с яйчен белтък. Каква е целта, поставена пред изследователите и на какви въпроси бихте искали да получите отговор?

Д-р Матю Дж. Грийнхаут:Посоченото проучване изследва безопасността на тривалентната ваксина срещу грип H1N1 за този сезон при пациенти с тежка алергия към яйца/анафилаксия.

Препоръки за употреба

Докладът препоръчва доставчиците да изберат ваксината с най-ниски нива на овалбумин. Едно от проучванията, споменати по-горе, споменава използването на ваксина с ниски нива на яйчен белтък ив останалите нивото на овалбумин не е посочено. Търговските ваксини, цитирани в доклада, съдържат по-малко от 1 микрограм овалбумин. Двете лекарства Flumist (FluMist®LAIV) и Fluzone (Fluzone®TIV) не бяха включени в горния списък. Препоръчвате ли доставчиците да използват ваксини, чиито нива на овалбумин не са известни? Предвид факта, че много доставчици са ограничени в избора си на имунни продукти, приемливо ли е да се използват ваксини с нива на овалбумин под 1 mcg? Колко по-ниско е нивото на този протеин във ваксините в момента, в сравнение с имунните препарати от предишни години?

Докладът препоръчва хората със съмнение за алергия към яйчен протеин да се консултират с алерголог преди прилагане на ваксината. Тази точка важи ли дори за тези пациенти, които нямат анафилактични реакции?

ДокторМатюДж. Greenhout:Да. Много е важно, преди да предприемете каквото и да е действие, независимо от тежестта на алергията към яйчен протеин, да се консултирате с дипломиран алерголог и да прецените дали лицето наистина има тази алергия. Ако опасенията не се потвърдят, тогава няма ограничения за употребата на ваксината. Националният институт по хранителни алергии посочва необходимостта от специализирана диагностика на алергиите, тъй като много пациенти си мислят, че са болни, а всъщност не са.

Докладът настоятелно препоръчва всички доставчици, участващи в прилагането на ваксини, да разполагат с подходящо оборудване за реанимация в стаята за инжектиране.

Обръща се внимание и на необходимостта от наблюдение на пациентите известно време след прилагането на лекарството.

Различни ли са съветите за хората от различните възрастови групи, за тези, които получаватваксина за първи път и други, които вече имат опит с използването на тези имунологични препарати?

ДокторМатюДж. Greenhout:Няма доказателства за ясна необходимост от наблюдение на хора с алергия към яйца известно време след ваксинацията. Но ние класифицираме тези хора като специална група и смятаме, че проследяването след прилагане на имунологичен препарат е много важно. Въпреки ниския риск от усложнения, както беше съобщено по-рано, е възможно появата на алергични реакции. Препоръчва се всеки доставчик, който се занимава с прилагане на противогрипна ваксина, да бъде подготвен и способен да осигури необходимите грижи при алергична реакция или анафилактичен шок. Повечето алерголози, участващи във ваксинирането на населението с минали реакции към яйчен белтък, са готови да окажат необходимата помощ и имат разработен план за действие за всяка спешна ситуация. Но много общопрактикуващи лекари не винаги могат да осигурят адекватна помощ навреме при развитието на алергична реакция или анафилактичен шок. Заключихме, че 30-минутен период на наблюдение е достатъчен, за да се проследят всички възможни реакции към ваксината.

Защо е толкова важно всяка година да се ваксинират хора с алергия към яйца, въпреки възможното влошаване на състоянието след инжектирането?

ДокторМатюДж. Greenhout:Над една трета от децата с хранителни алергии имат астма или алергичен ринит. Тези пациенти са изложени на висок риск от развитие на усложнения, ако се разболеят от грип. Има достатъчно доказателства, че тази ваксина осигурява адекватна защита за пациенти със съпътстващи респираторни заболявания. Въпреки факта, че броят на децата с хранителни алергии в Съединените щати не надвишава 2%, тази част от населениетовсе още е много голям. Имайки предвид факта, че 33% от тези деца имат астма или алергичен ринит, вероятността от усложнения от грипа е доста висока. Ето защо ваксинирането на всички деца, независимо от наличието на алергии, е много важно.