Алгоритъм на клинични и хемостазиологични изследвания в акушерската и гинекологичната практика част 3

П.А. Кирющенков, Р.Г. Шмаков, Е.В. Андамова, М.А. Тамбовцева

Федерална държавна бюджетна институция "SC AGiP на името на академик V.I. Kulakov"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на България, Москва

(Директор - академик на Руската академия на медицинските науки Сухих Г.Т.)

Лабораторията, в която се извършват изследвания на системата за хемостаза, трябва да избере тестове и да изгради диагностичен алгоритъм в няколко области: идентифициране на причините за повишено кървене или повишена тромбоза, оценка на състоянието на системата за хемостаза при различни патологии без клинични прояви на кървене или тромбоза, избор и контрол на антитромботична терапия. Алгоритъмът за диагностициране на нарушения на хемостатичните функции трябва да бъде изграден по стандартен начин - от скринингови тестове до специални. Така, въз основа на анализа на литературни данни и опита на Федералната държавна бюджетна институция „НЦ АГиП им. Кулаков” на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на България разработи стандарти за изследване на системата за хемостаза при акушерски пациенти.

При липса на тромбохеморагична анамнеза, изследване на хемостазата при акушерски пациенти трябва да се извърши при първото посещение, 1 път месечно, преди раждането в размер на: концентрация на фибриноген; брой на тромбоцитите, APTT, PI/PT, INR (международно нормализирано съотношение), RKMF (разтворими комплекси от фибринови мономери), тромбоеластография (TEG).

При тромбофилна история се извършват: определяне на концентрацията на фибриноген, брой на тромбоцитите, APTT, PI / PT, INR, RKMF, TEG, D-димер, тромбоцитна агрегация (ADP, адреналин, колаген), AT III активност, генен полиморфизъм (Leiden (фактор V, протромбин (II фактор), метилентетрахидрофолат редуктаза MTHFR), антитела към бета- 2-гликопротеин-1, протромбин, анексин V, лупус антикоагулант (LA), антитела срещу фосфолипиди. Изследването се извършва при първото посещение, 1 път на 2седмици, преди раждането, на 3-тия ден след раждането.

Според показанията, определяне на активността на протеин С и S.

Също така е задължително да се проведе доплерометрия на вените на долните крайници, която се извършва както по време на бременност, така и след раждане.

Ако има анамнеза за индикации за кървене с нетравматична етиология или масивен кръвоизлив след лека травма или операция (при липса на тежки чернодробни и бъбречни заболявания), е показано разширяване на обхвата на изследванията на хемостазата. В допълнение към публично достъпните тестове (концентрация на фибриноген, брой на тромбоцитите, APTT, PI / PT, INR, RKMF, TEG) е необходимо да се определи съдържанието и активността на коагулационните фактори, тромбиновото време, агрегацията с ADP, ристомицин, колаген. Препоръчва се също така да се определи наличието на полиморфизми в гените на факторите VII и XIII. Този обем изследвания се провеждат при първото посещение, веднъж месечно, преди раждането и на 3-ия ден след раждането. [18]

При диагностициране на DIC пациентът трябва да се подложи на разширено хемостатично изследване, за да се изясни стадият и хода на тази коагулопатия. Задължителен компонент на такова изследване трябва да бъде интегрален диагностичен метод (тромбоеластометрия, включително използването на трансферен тест, тромбодинамика), което позволява да се определи хода на DIC и степента на компенсация на системата за хемостаза. Диагнозата на DIC включва също: повишаване на нивото на маркерите на тромбинемия - RKMF, D-Dimer, фибринов мономер. [7, 8] По този начин е приемливо да се открие DIC-синдром: определяне на концентрацията на фибриноген; брой на тромбоцитите; APTT, PI/PT, INR, TEG, AT III активност, RKMF, D-Dimer. [1]

Поради увеличаването на вродените ипридобити тромбофилни състояния, както и като се вземат предвид особеностите на гестационното преструктуриране на хемостазната система, значението на антитромботичната терапия в акушерската практика непрекъснато нараства. Най-широко използваните лекарства са с антиагрегантно и антикоагулантно действие.

От групата на антитромбоцитните лекарства се разграничават инхибиторите на простагландин синтетазата (циклооксигеназа): ацетилсалицилова киселина (аспирин). Механизмът на действие е да инхибира простагландин синтетазата, което необратимо нарушава синтеза на тромбоксан в А2 тромбоцитите и обратимо простациклин в PgI2 ендотела; инхибира реакцията на освобождаване на тромбоцитите и намалява адхезията на тромбоцитите. Когато се използва ацетилсалицилова киселина, е необходимо да се контролира нейното действие чрез оценка на агрегацията на тромбоцитите (АДФ - агрегация, адреналин - агрегация, колаген - агрегация) и определяне на броя на тромбоцитите на 7-10-ия ден от началото на приложението, тъй като през този период балансът тромбоксан-простациклин се променя към ефекти на простациклин, което е свързано със стабилна блокада на синтеза на тромбоксан в тромбоцити. Не се препоръчва приемането на ацетилсалицилова киселина при жени с обичаен спонтанен аборт през първия триместър, тъй като в случай на разкъсване на хориона / плацентата, тромбоцитната агрегация ще бъде намалена за дълго време. Също така е необходимо да се спре приема на ацетилсалицилова киселина 7-10 дни преди раждането поради риск от хеморагични усложнения при майката и плода (аспиринът преминава през плацентата).

Широко разпространена употреба по време на бременност получиха антитромбоцитни лекарства, които инхибират фосфодиестераза и активират аденилатциклаза в тромбоцитите: дипиридамол (курантил). Тези лекарства, чрез инхибиране на фосфодиестеразата, предотвратяват разграждането на cAMP до AMP, което блокиравътрешнотромбоцитен транспорт на Ca 2+, необходим за реакцията на освобождаване и тромбоцитната агрегация. Има също така стимулация на аденилат циклазата (PGI2) в ендотела. В тази връзка, нормализиране на агрегационната функция на тромбоцитите, камбанките, за разлика от аспирина, не потискат простагландин синтетазата и не повишават риска от хеморагични усложнения, така че могат да се използват по време на бременност. Страничните ефекти при приемане на камбанки са гадене, повръщане, главоболие, тахикардия, диария, понижаване на кръвното налягане, обща слабост. [9]

В допълнение към мониторинга на антитромбоцитната терапия, агрегометрията се използва широко за откриване на тромбоцитопатия (синдром на Бернард-Сулие, тромбастения на Гланцман и др.) И за определяне на фактора на von Willebrand чрез индуцирана от ристомицин агрегация на фиксирани тромбоцити и др.

Употребата на антикоагуланти (с ниско молекулно тегло/нефракционирани хепарини: LMWH/NH) трябва да се основава както на клинични, така и на лабораторни критерии. Ефективната профилактика в акушерството се доказва от удължаването на бременността до термините на пълната бременност, липсата на признаци на плацентарна недостатъчност, прееклампсия и други усложнения. Лабораторните критерии за ефективност на хепаринотерапията са нормализирането на общите коагулационни параметри, RKMF, D-димери, тромбоеластометрия (TEG). При лечение на NG е необходимо да се контролира активността на ATIII. [12,17] В този случай изследването трябва да се проведе на 3-ия и 10-ия ден след началото на лечението със задължително преброяване на броя на тромбоцитите, тъй като съществува риск от развитие на хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT). HIT е независим клиничен и патологичен синдром, причинен от образуването на тромбоцит-активиращи антитела, които се разпознават като антигенницелеви комплекси 4 тромбоцитен фактор-хепарин. В тази връзка възниква парадоксална ситуация - тежка тромбоза при прием на антикоагуланти.[10] Според препоръките на 7-мата конференция по антитромботична и тромболитична терапия на Американския колеж по гръден лекар (ACCP), най-важният метод за превенция на HIT е редовното проследяване на броя на тромбоцитите в кръвта [20]. При съмнение за HIT трябва спешно да се преустанови приемът на NH/LMWH и да се започне терапия с алтернативни антикоагуланти, като може да се използва и плазмафереза и имуноглобулини.

LMWH са лекарствата на избор за следоперативна тромбопрофилактика. LMWH са безопасни при кърмене.

Противопоказания за назначаването на LMWH:

жени с пренатален или масивен следродилен кръвоизлив;
жени с повишен риск от кървене (например, плацента превия);
жени с хеморагични заболявания (болест на фон Вилебранд, хемофилия или придобита коагулопатия);
жени с тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 75 x 10 9);
с намаляване на активността на антитромбин III по-малко от 50%;
остър инсулт през последните 4 седмици (исхемичен или хеморагичен);
тежко бъбречно заболяване (скорост на гломерулна филтрация под 30 ml / min);
тежко чернодробно заболяване;
неконтролирана артериална хипертония (кръвно налягане над 180 mm Hg систолно и над 120 mm Hg диастолно).

За разлика от директните антикоагуланти, индиректните антикоагуланти (варфарин) практически не се използват в акушерството с редки изключения. Лабораторният критерий за проследяване на терапията с варфарин е международното нормализирано съотношение (INR). INR стойности, получени в различнилабораториите за различни реактиви и оборудване се различават малко една от друга, което направи възможно разработването на единни международни препоръки за пациенти, получаващи варфарин. INR трябва да бъде в диапазона 2-3,5, в зависимост от заболяването, риска от тромбоза, риска от кървене и индивидуалните характеристики на пациента. [5]

По този начин предложеният алгоритъм, базиран предимно на клинични и анамнестични данни, а след това и на поетапна диференцирана лабораторна диагностика, може значително да намали риска от тромбохеморагични състояния и в случай на тяхното развитие да извърши адекватна корекция, което е особено важно в акушерската практика.