Аменорея и свързана болка
Определение и същност
Менструацията е спонтанна периодична десквамация на повърхностния слой на лигавицата, покриваща маточната кухина.
Месечният цикъл на растеж и отхвърляне на функционалния слой на ендометриума се регулира от сложни механизми, включващи освобождаващи хормони на хипоталамуса, гонадотропини на хипофизата и хормони на яйчниците.
Различни дисфункции на хипоталамуса, хипофизата, яйчниците, матката, вагината или вулвата могат да причинят менструални нередности и аменорея.
По време на овулационния менструален цикъл вагиналното течение се появява на всеки 24-35 дни и продължава от 2 до 8 дни. Въпреки това, след началото на пубертета, в разгара на раждаемостта и преди менопаузата, ановулаторните цикли с рядка менструация са толкова чести, че аменорея може да се има предвид само в случаите, когато пациентката не е имала менструация в продължение на 3 месеца.
Аменорея за 3 или повече периода на нормален цикъл при жена, която преди това е имала менструация, се нарича вторична аменорея. Терминът "първична аменорея" се отнася до липсата на менструация при жена, която е навършила 16 години, или при жена, която никога не е имала такава.
Въпреки че аменореята често е физиологична, като например по време на бременност, липсата на менструация може да показва някакъв вид дисфункция на женската генитална област и следователно изисква внимателна оценка. С помощта на систематичен преглед обикновено е възможно бързо и евтино да се установи причината за аменореята.
В повечето случаи са достатъчни две или три посещения при лекар, няколко изследвания и диагностични процедури, за да се установят причините за заболяването.
Разпространение
Аменореята е на 94-то място сред заболяваниятанай-често се срещат от семейните лекари. Тази цифра обаче не отразява съвсем правилно важността на проблема, тъй като липсата на менструация е тревожен симптом само за ограничена група от населението, а именно за жени от 16 до 40 години.
Разпространението на заболяването е много значително, съдейки по доклада, от който следва, че основното оплакване при 11% от студентките, прегледани в университетския здравен център, е нередовната или липсата на менструация. Според друго проучване вторична аменорея се е появила през годината при 3,3% от младите жени.
Има няколко класификации на аменореята. За да се осигури най-правилният подход към лечението на пациент с първична или вторична липса на менструация, трябва да се запомнят 3-те основни вида аменорея. На първо място трябва да се изключат физиологичните причини за аменорея.
Ако ги няма, е необходимо да се изключи анатомична патология. И едва след това трябва да се търсят генетични и ендокринологични причини.
Физиологични причини
Физиологично забавяне. Началото на растежа на млечните жлези и пубисното окосмяване, първият признак на пубертета, обикновено се отбелязва на около 11,5 години, след около година се появява първата менструация. Началото на образуването на млечните жлези се съчетава с ускоряване на растежа, а максималното увеличение на растежа за единица време се отбелязва шест месеца преди началото на менструацията.
Менархе при момичета в Съединените щати е средно 12,5-13 години. След началото на менструацията растежът се забавя значително, последващото увеличение на дължината на тялото при повечето момичета рядко надвишава 10 см.определя се чрез добавяне или изваждане на 3 години от средната възраст.
Забавянето на пубертета се определя от образуването на млечните жлези, което не е започнало до 14-годишна възраст и липсата на пубисно окосмяване, менструацията, която не е настъпила преди 16-годишна възраст или липсата им в рамките на 3 години след началото на образуването на млечните жлези.
Има убедителни доказателства, че времето на пубертета и менархето се влияе значително от телесното тегло. До началото на менструацията телесното тегло на повечето млади жени е най-малко 90% от изчисленото за техния ръст и като правило надвишава 40 кг.
Дебелите момичета, които са достигнали тази критична телесна маса в по-млада възраст, започват менструация по-рано от слабите момичета. Доброто хранене и увеличаването на средното телесно тегло може да са отговорни за по-ранното средно менархе, което се наблюдава през последното десетилетие в много индустриализирани страни.
Бременност и кърмене
Анатомични причини
При липса на генетични или ендокринни нарушения, чисто анатомичните причини за аменорея са редки. Първичната аменорея може да бъде причинена от оклузия на химена, лабиална фузия, напречна вагинална преграда и вагинална аплазия.
Вторичната аменорея може да бъде резултат от разрушаване на ендометриума в резултат на инфекциозни заболявания, като туберкулоза, или по-често в резултат на кюретаж на матката след раждане или с цел прекъсване на бременност. Ако след това няма регенерация на ендометриума, се развива аменорея, могат да се появят белези в матката, което води до образуване на сраствания, които заличават маточната кухина (синдром на Asherman).
Генетични и ендокринни причини
Нарушена функция на хипоталамуса.В почти една четвърт от всички случаи аменореята се комбинира сзагуба на тегло или с намаляване на количеството мастна тъкан. Аменореята, при която се наблюдава намаляване на телесното тегло, се обяснява с дисфункция на хипоталамуса, но действителният механизъм на това явление е неясен.
Обикновено аменореята настъпва след загуба на тегло, но при пациенти с последваща анорексия нервоза са описани случаи на аменорея, предшестваща загубата на тегло. При аменорея, съпътстваща физическа активност и хронични заболявания, се наблюдава и загуба на телесно тегло.
Хипоталамо-хипофизната функция също може да бъде нарушена при прекомерно затлъстяване. Жените с тежко затлъстяване може да нямат овулация, което води до олигоменорея и понякога аменорея. При някои от тях менструацията се възстановява с намаляване на телесното тегло.
Аменореята може да бъде причинена от редица други нарушения на хипоталамуса. Например, системни заболявания като саркоидоза могат да засегнат функцията на хипоталамуса и да доведат до аменорея. В допълнение, понякога възниква изолиран дефицит на гонадотропини, обикновено поради отсъствие или липса на секреция на гонадотропин-освобождаващи хормони от хипоталамуса.
Възможно е да има дефицит на лутеинизиращ (LH) или фоликулостимулиращ (FSH) хипофизен хормон, или и двата. Стресът, за който също се смята, че причинява аменорея, може да причини промени във функцията на хипоталамуса. Смята се, че много случаи на аменорея с неизвестна етиология се дължат на хипоталамуса.
Аплазията на яйчниците често се свързва с кариотип 45Х, но се среща и с нормалния кариотип 46ХХ, както и с други нарушения на кариотипа, включително 45Х/46ХХ; 45X/46Xi (Xq) и 46XY.
Менструални нарушения, включително аменорея, често се наблюдават при пациенти с поликистозни яйчници (синдром на Stein-Leventhal). Те честонаблюдава се ановулация, която може да бъде причинена от ефекта на яйчниковите естрогени и андрогени върху хипоталамо-хипофизната регулация на секрецията на гонадотропин. При 25% от пациентите с това заболяване се наблюдава повишаване на нивото на пролактин.
Пациентите с генетична патология - тестикуларна феминизация, обикновено отиват на лекар за аменорея. Въпреки че тези пациенти са мъже според генотипа 46XY и съдържанието на тестостерон, фенотипно те определено са жени. Тяхната феминизация се обяснява с тъканна нечувствителност към андрогени, която най-често се дължи на дефицит на вътреклетъчни рецепторни протеини, специфични за тестостерон и дихидротестостерон.
Дисфункция на щитовидната жлеза.Менструалните нередности могат да бъдат свързани с хипотиреоидизъм. За хора, страдащи от първична недостатъчност на щитовидната жлеза, периодичното обилно кървене е по-характерно от продължителната аменорея. Липсата на менструация по-често показва хипотиреоидизъм, свързан с хипофизна недостатъчност.