Анастомоза

Налагането на анастомоза между две части на стомашно-чревния тракт е често срещана хирургична интервенция. По правило болната област се резецира, след което чрез създаване на съобщение между останалите части се възстановява непрекъснатостта на чревната тръба. Случва се, че патологично променената област не може да бъде отстранена, въпреки че предотвратява промотирането на чревното съдържание. В такива случаи за възстановяване на нормалното преминаване, т.нар. байпасна анастомоза между частта от червата, разположена преди променената област, и частта, разположена след нея(фиг.5-118)Това обикновено образува сляп джоб, в който в резултат на липсата на нормален пасаж се натрупват бактерии, които могат да причинят лошо храносмилане и анемия. Следователно байпасна анастомоза се прилага само при невъзможност за резекция на патологично променената област.

След резекция, възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт може да се извърши по няколко начина:

а)зашиване по метода "от край до край" (anastomosis termino-terminaUs),

6)зашиване по метода "страна до страна" (anastomosis latero-lateralis),

Фиг.5-119. Различни начини за налагане на анастомози; “от край до край”(а),“от страна до страна”(6),“от край до страна”(c)

c)чрез закрепване с помощта на метода „от край до страна“ (anastomosis termino-lateralis)(фиг.5-119).

Най-физиологична е анастомозата от край до край, тъй като безупречно възстановява непрекъснатостта на храносмилателния тракт, като същевременно няма сляп джоб.

Анастомозата от край до край при новородени, кърмачета и малки деца обикновено не се наслагва, тъй като чревният лумен е много малък.

Анастомоза според метода„от страна до страна“, ако се прилага технически правилно, след няколко месеца, под въздействието на чревната перисталтика, се изправя и вече не може да се разграничи от анастомозата по метода „от край до край“(фиг.5-120 (1,b),обачерискът от сляп джобне се елиминира(фиг. 5-120c).Може да е различна съдбата на анастомозата от край до край, поради което хирурзите сега са склонни да извършват анастомоза от край до край. Разликата в размера на двата зашити лумена може лесно да бъде елиминирана.

Странично-страничната анастомоза може да се прилага изоперисталтично и антиперисталтично, анастомозата се налага при антиперисталтика

Фиг.5-120.Анастомоза от страна до страна(a),ако се приложи правилно, се изправя с времето(b),докато оставя дълго пънче, образува се сляп джоб(c)

която посока под действието на перисталтиката постепенно става изоперисталтична(фиг.5-121).

Основата на всеки тип анастомоза е двуредов шев. Вътрешният ред конци е през, външният ред е сиво-серозен. Два реда конци образуват порочен кръг, обграждащ отвора между двете чревни бримки.

По технически причини тези два пръстена се образуват в четири момента:

Правилно приложената анастомоза от край до край върху червата с нормална ширина след напречна резекция осигурява

точен клиренс и не пречи на проходимостта. При прилагане на анастомоза от край до край на червата с тесен лумен се препоръчва да се разшири този лумен поради наклонено, а не перпендикулярно отрязване на патологично променената област, в който случай получаваме лумен под формата на елипса. косоразрезът трябва да се направи така, че да се запази по-голяма площ на мезентериалния ръб, което ще допринесе за по-добро кръвоснабдяване на пънчето. Чревният лумен също може да се разшири, като се направи по-дълъг разрез от антимезентериалната страна и се закръглят ръбовете на разреза(фиг.5-122).

Фиг.5-121. Странично-страничната анастомоза може да се извърши по два начина: изоперисталтично(a)или антиперисталтично(b).С течение на времето последното ще се изправи и ще стане изоперисталтично(p)

Ориз. 5-122. Анастомоза "от край до край", 1. Луменът на червата може да бъде увеличен поради надлъжния разрез(a)и закръгляването на краищата на разреза(b)

Ориз. 5-123. Анастомози от край до край”, II. Началото на задния ред сиво-серозни конци. Третият заден матрак със сиво-серозен възел особено внимателно покрива зони, лишени от сероза

Ориз. 5-124. Анастомоза от край до край, III. Заден ред от шевове с възли

Фиг.5-125. Анастомоза от край до край, IV. Заден ред от завършени шевове с възли

Анастомозираните краища на червата трябва да бъдат скелетирани, така че да няма останал мезентериум на сегмент от приблизително 1cm2, тъй като такова пънче, свободно от мезентериума, е необходимо за прилагане на надежден шев.

Краищата на червата се сравняват така, че зоната, лишена от серозна мембрана, съответстваща на мястото на прикрепване на мезентериума, попада в средата на задния ред конци(фиг.5-123).

Фиг.5-126. Анастомоза от край до край, V. Предният ред от проходни конци завършва с Z-образен шев. Началото на предния ред нодуларни сиво-серозни конци

При прилагане на анастомоза трябва да се завинти възможно най-малката площчревната стена, така че да няма стесняване на лумена.

Два края на червата, сравнени един с друг, се зашиват първосъс заден възел сиво-серозен шевприложен на 2—3mmот ръба на червата. В същото време два сегмента на червата се зашиват в ъглите. Третият бод се прави в средата на задната стена, където няма сероза: с матрачен възел сиво-серозен шев по протежение наHalstedобластите, лишени от сероза, са изключени от серията конци (виж Фиг. 5-123). cm една от друга. Нишките на двата ъгъла се захващат с щипки против комари, останалите се отрязват.

За налагане назаден ред шевове от край до крайобикновено се използва кетгут. Първо, отново се прилагат два шева в ъглите, и то по такъв начин, че точно в ъгъла на единия край на червата шевът минава отвътре навън, а в другия ъгъл отвън навътре; нишките са вързани в лумена. В средата е наложен възел на матрачен шев, за да се елиминират зони, лишени от сероза, за да се сравнят внимателно една с друга(фиг.5-124).

Проходни шевовесе поставят между тези три шева (фиг.5-125).

След зашиване на задната стена изглежда като единична бримка на червата с дупка отстрани. Зашиването на такъв страничен отвор в чревната стена е описано подробно на страница 397. Тук само накратко се повтаря хода на операцията.

Преден ред концикогато анастомозата се извършва по метода „от край до край“, тя се извършва с кетгут, прилага се възел. Започва се от един от ъглите, едното чревно пънче се зашива отвътре навън, а другото отвън навътре, конците се завързват в лумена. След два или три бримки се наслагват същия брой бримки от втория ъгъл додокато остане само малка дупка в средата. Тази дупка е зашита с Z-образен шев(фиг.5-126).Имайте предвид, че много хирурзи

Фиг.5-127. Анастомоза от край до край, VI. Анастомозата е завършена. Дупката в мезентериума се зашива със сиво-серозни конци с възли, завинтващи се(a),изглед в напречно сечение(b)

изадните и предните проходни шевове се прилагат с непрекъснати шевове.

Тъй като в този случай чревният лумен вече е затворен и заразеното съдържание вече не може да изтече от червата, във връзка с това се сменят инструментите, ръкавиците, а също и частично лигавицата.

Анастомозата от край до край е завършенас преден нодуларен сиво-серозен ред конци (фиг.5-126).Това създава плътен пръстен от конци на мястото на отвора между двете чревни пънчета.

След приключване на анастомозата няколко сиво-серозни конци затварят отвора на мезентериума, за да предотвратят изпъкването на чревната бримка през него и евентуалното му нарушаване там. Шевовете от двете страни на мезентериума се поставят така, че нараненият ръб на мезентериума да е потопен и серозните повърхности да са подравнени една спрямо друга(Фиг.5-127).По този начин значителните следоперативни сраствания на червата могат да бъдат най-ефективно предотвратени. Преди затваряне на коремната кухина е необходимо да се уверите, че анастомозата е с достатъчна ширина и свободна проходимост чрез палпиране с два пръста.

Анастомоза по метода от страна до страна

Ако е възможно, този тип анастомоза трябва да се прилага в изоперисталтична посока. Дупката в чревната стена се прави малко по-голяма от предвидената за анастомозата и се използва непрекъснат шев.Две чревни пънчета със зашити краища се прилепват едно към друго на дължина около 10-cm,след което се изолират. Непрекъснато

задният сиво-серозен шев се налага с шевове.Редица от конци')трябва да се доближава до затворения ръб на чревното пънче с 1-2cm,така че да не се образува сляп джоб, 2)трябва да пада върху двете бримки в първата третина, като се брои от мезентериалната страна на червата(Фиг.5-128),тъй като само в този случай ще има достатъчно място по обиколката на червата за отвора и четири реда шевове.

2—3mmот задния ред сиво-серозни конци с диатермонож(фиг.5-129)на

Ориз. 5-128. Странично разположена анастомоза, 1. Идеално разположение на всичките четири реда анастомозни конци (1, II, III, IV) около обиколката на двете чревни стени

Фиг.5-129. Анастомоза "страна в страна", II. Чревният лумен се отваря с диатермичен нож, успореден на надлъжната ос

---