Анестезия в гинекологията
При провеждане на анестезия по време на гинекологични операции трябва да се вземат предвид характеристиките на женското тяло и трудностите, с които се сблъсква хирургът, докато работи върху органите на долната част на коремната кухина.
Според Е.В. Меркулова (1975) и Н.Н. Rasstrigin (1978), пациентите с доброкачествени и злокачествени новообразувания на гениталните органи се характеризират с голям брой съпътстващи екстрагенитални заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертония, хронична коронарна артериална болест и др.), Белите дробове и паренхимните органи. Често, особено в менопаузата и менопаузата, състоянието на пациентите се влошава от ендокринна патология поради нарушена функция на яйчниците и се проявява предимно със затлъстяване и склонност към диабет. В допълнение, пациентите от тази група се характеризират с изразена психо-емоционална нестабилност.
Извършването на гинекологичните операции се затруднява от технически затруднения достъп до тазовите органи, наличието на сраствания, което е честа последица от чести възпалителни заболявания при жените и необходимостта от манипулация в богато инервирана и васкуларизирана зона. Често операциите трябва да се извършват на фона на тежка анемия (при пациенти с менометрорагия, субмукозни маточни фиброиди и др.) Или тежка интоксикация с перитонит или гнойни тубоовариални образувания.
Най-често в гинекологичната практика анестезията се извършва по време на планирани стандартни операции за доброкачествени тумори на матката (в размер на консервативна миомектомия, суправагинална ампутация или екстирпация на матката; последната операция понякога се извършва чрез вагинален достъп) и яйчниците (в размер на отстраняване на маточни придатъци, резекция на яйчниците и др.). Най-тежките, продължителни и травматични операции са свързани сотстраняване на гнойни тубоовариални образувания, както и с широко разпространена ендометриоза, при която в процеса са включени пикочния мехур, червата и оментума. Операциите, извършвани при урогенитални фистули, често са не по-малко сложни.
Спешните операции обикновено са причинени от кървене (нарушена извънматочна бременност, метрорагия със субмукозна локализация на миоматозни възли), перитонит, перфорации на матката по време на изкуствено прекъсване на бременността.
Малките интервенции съставляват специална група: изкуствено прекъсване на бременността, диагностично влизане в маточната кухина, ендоскопски изследвания.
При избора на метод за анестезия трябва да се изхожда от естеството на хирургическата интервенция, състоянието на пациента и квалификацията на анестезиолога. Днес, когато дори висококвалифицираните гинеколози не познават метода на локалната инфилтрационна анестезия, трябва да избирате между ендотрахеална обща анестезия, дългосрочна епидурална анестезия и различни възможности за интравенозна анестезия със спонтанна белодробна вентилация.
Типичните операции, като правило, могат да се извършват както при ендотрахеална обща анестезия, така и при епидурална анестезия. Ако е възможно, при избора на метода на анестезия трябва да се вземат предвид желанията на пациента. Наличието на белодробна патология, заболявания на паренхимните органи правят епидуралната анестезия метод на избор.
Операциите, извършвани спешно на фона на кървене и за перфорация на матката, трябва да се извършват под ендотрахеална обща анестезия. Методът на избор при пациенти с тежка интоксикация е комбинация от продължителна епидурална и ендотрахеална анестезия.
Малки хирургични интервенции и болезнени диагностични процедури могат да се извършват под интравенозно илиинхалационна (смес от азотен оксид с кислород) анестезия.
За целите на премедикацията по време на ендотрахеална обща анестезия се използват седативи (диазепам в доза от 0,15 mg / kg) или невролептични лекарства в комбинация с наркотични аналгетици и атропин или метацин. Тези средства могат да се прилагат интрамускулно 30 минути или интравенозно 5-10 минути преди началото на анестезията.
Най-често се използват следните опции за премедикация: 1) промедол (0,3–0,5 mg/kg) + дифенхидрамин (0,15 mg/kg) + атропин (0,5–1 mg), 2) фентанил (1–2 μg/kg) + дроперидол (0,07–0,15 mg/kg) + метацин (0,5–1 mg); 3) фентанил (1-2 mcg/kg) + диазепам (0,15-0,3 mg/kg) + атропин (0,5-1 mg). Ако е необходимо, премедикацията включва стероидни хормони, сърдечни гликозиди и др.
Ако при пациенти без тежка екстрагенитална патология, които са в задоволително състояние, видът на анестетика за индукционна анестезия не е от особено значение, тогава с утежнена алергична анамнеза пропанидид трябва да бъде изоставен, а с начална анемия и хиповолемия трябва да се даде предпочитание на кетамин. Препоръчително е анестезията да се поддържа чрез вдишване на смес от азотен оксид и кислород (3:1 или 2:1) в комбинация с лекарства за невролептаналгезия.
При провеждане на епидурална анестезия, чиято техника за гинекологични операции практически съвпада с техниката на дългосрочна епидурална анестезия за цезарово сечение, премедикацията включва подкожно приложение на 0,5-1 mg атропин и 25-50 mg ефедрин.
При спешни операции, извършени за нарушена извънматочна бременност или перфорация на матката с нараняване на големи артериални стволове, тежестта на състоянието на пациента се дължи на масивно интраабдоминално кървене. Колкото по-скоро се спре кървенето, толковапо-голям шанс пациентът да се възстанови. В такава ситуация няма противопоказания за незабавно започване на операцията и следователно за анестезия. Спешната подготовка за анестезия, извършвана по време на разгръщането на операционната зала, включва осигуряване на надеждно функциониращ достъп до два или три съда, инфузионна терапия за поддържане на кръвното налягане над критичното ниво, прилагане на стероидни хормони и др. Премедикацията включва антихистамини и атропин. Анестетикът на избор за въвеждаща анестезия при тези пациенти е кетамин. При масивна загуба на кръв трябва да се извърши продължителна механична вентилация в следоперативния период до стабилизиране на хемодинамиката, коригиране на хиповолемията, нарушения на водно-електролитния баланс и хемостазата.
При пациенти с гнойни тубоовариални образувания на маточните придатъци оперативният риск е максимален. Тежките нарушения на интоксикацията и хомеостазата усложняват поддържането на функциите на жизненоважни органи на безопасно ниво по време на операцията и в следоперативния период.
С помощта на комбинирана анестезия (дългосрочна епидурална анестезия в комбинация с ендотрахеална обща анестезия) е възможно значително да се намали количеството на прилаганите лекарства и депресивния ефект на самата анестезия.
Подготовката за операция се състои в използването на антихистамини, сърдечни гликозиди, инфузионна терапия с включване на протеинови кръвни заместители и среди с изразен реологичен ефект, корекция на водно-електролитни нарушения. Премедикацията се извършва с атропин и ефедрин, като се въвеждат подкожно. След това се извършва катетеризация на епидуралното пространство на ниво TXII-LI или LI-II, след което първата доза от 2,5% разтвор на тримекаин или 2% разтвор на лидокаин се прилага фракционно в обем от 25-30мл. За индукционна анестезия се използва 1% разтвор на барбитурат в доза от 150-250 mg или кетамин в доза от 1-1,5 mg / kg След преминаване към механична вентилация, анестезията се поддържа със смес от азотен оксид с кислород (2: 1 или 1: 1). При адекватен епидурален блок консумацията на мускулни релаксанти е значително намалена (80-120 mg дитилин на час операция). Използването на епидурална анестезия предполага увеличаване на обема на инфузията по време на операцията. За да се осигури адекватно облекчаване на болката в постоперативния период, препоръчително е да се въведат наркотични аналгетици в епидуралното пространство - морфин (до 3 mg) или омнопон (до 8 mg).
Методът за избор на анестезия за изкуствено прекъсване на бременността и диагностичните манипулации (лапароцентеза, последвана от лапароскопия, хистероскопия и др.) са опции за интравенозна обща анестезия.
В случаите, когато продължителността на манипулациите не трябва да надвишава 5 минути, е възможно да се използва пропанидид съгласно следната схема. За целите на премедикацията се прилагат интравенозно диазепам (10 mg), атропин (0,5-1 mg), фентанил (1-2 μg / kg) и дроперидол (0,07-0,15 mg / kg), последвани от 10 ml 5% разтвор на пропанидид, смесен с 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат. При по-продължителни манипулации, както и при пациенти с бронхиална астма, алергични прояви и начална артериална хипотония, след описаната по-горе премедикация се използва кетамин в доза 1-1,5 mg/kg. При соматично здрави бременни жени при извършване на медицински аборт парацервикалната анестезия може да се комбинира с автоаналгезия със смес от азотен оксид и кислород с помощта на анестезиологични машини като NAPP.
Въпреки това, при всеки метод, анестезиологът трябва да е готов незабавно да започне механична вентилация и да премине към ендотрахеална анестезия, тъй като винаги съществува риск от усложнения и значително разширяване на обема.хирургична интервенция.
Абрамченко В.В., Ланцев Е.А.Цезарово сечение в перинаталната медицина.- Л .: Медицина, 1985.
Kohnover S.G.Седуксен-кетамин индукционна анестезия за цезарово сечение // Anest. и реанимация.- 1985. - № 4. - С. 60-63.
Кулаков В.И., Меркулов Е.В.Облекчаване на болката по време на раждане и акушерски операции // Vopr. оч. мат. -1984.-№ 9.-С. 51-56.
Manevich L.E.Продължителна епидурална анестезия в акушерството и гинекологията // Anest. и реанимация.- 1985. - № 3. - С. 8-10.
Расстригин Н.Н.Анестезия и реанимация в акушерството и гинекологията. - М.: Медицина, 1978.
Rasstrigin N.N.Индукция и поддържане на обща анестезия с кетамин при раждали жени с висок риск // Anest. и реанимация.- 1986. - № 6. - С. 7-10.
Савелиева Г. М.Реанимация и интензивно лечение на новородени.—М .: Медицина, 1981.
Семенихин А.А., Швецов Н.С.,Легецкая Л.М.Сравнителни характеристики на дългосрочна епидурална блокада с тримекаин и морфин за облекчаване на болката при раждане // Акушер. и гин.- 1987. - № 2. - С. 26-28.
Blind A.S.Абдоминално раждане.—L .: Medicine, 1986
Moir D. D.Облекчаване на болката при раждане - М .: Медицина, 1985.
Hodgkinson R.Майчина смъртност // Акушерска аналгезия и анестезия/Ed. Г. Ф. Маркс и Г. М. Басел, Ню Йорк, 1980 г.
Shnider S.M., Levinson G.Акушерска анестезия // Анестезия/Ed. D. D. Alfery.— Ню Йорк, 1981 г. - том. 2