Анорексия нервоза и бременност (преглед на литература и доклад за случай)

О. В. Тико, Е. М. Шифман

Републикански перинатален център на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, Петрозаводск, България

Докладваме случай на бременност при анорексия нервоза при 29-годишна пациентка. Анорексия нервоза е диагностицирана след изключване на соматична патология. Протичането на бременността се усложнява от анемия, гестационен пиелонефрит, хепатоза на бременни жени. В срок от 28-29 седмици пациентката е родена с цезарово сечение поради преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. Периодът след раждането беше усложнен от ендометрит. Новороденото момиченце е преместено в отделението ИТАР за по-нататъшно лечение.

Според съвременните концепции анорексията нервоза (АН) е психосоматично заболяване, характеризиращо се с интензивна загуба на тегло в зависимост от психични фактори. HA е първият, който описва R. Morton през 1689 г. под името "нервно потребление", въпреки че тази патология е спомената и преди. По-специално, в писанията на Авицена от 1155 г. може да се намери описание на психическото състояние на млад мъж, което много напомня на клиниката на NA. Началото на интензивно изследване на това заболяване е свързано с работата на W. Чайка. Именно той през 1874 г. описва заболяване, наречено анорексия нервоза. В България една от първите публикации на тази тема е на А. А. Кисел. През 1894 г. той описва АН с истеричен произход при 11-годишно момиче [1, 3].

Честотата на АН, според литературата, варира от 0,1 до 0,7% [2, 5, 10]. Повечето проучвания показват, че са засегнати предимно млади жени [1, 17, 18], честотата на АН сред мъжете е само 4–6% от общия брой случаи [1]. Заболяването често започва между 10 и 30 годишна възраст [15, 16]. В хода на заболяването има 3 етапа:

1) първоначални невротични и психоподобни симптоми;

2)изтрити дисморфофобични разстройства;

3) проявление, което включва стадия на анорексия и стадия на кахексия.

При успешна терапия се наблюдава етап на възстановяване [5].

Клиниката на НА се характеризира със следните симптоми: страх от наддаване на тегло, нарушено възприемане на схемата на собственото тяло, загуба на тегло и особено хранително поведение [1, 18]. В повечето случаи пациентите умишлено отказват да се хранят, главно чрез значително намаляване на количеството храна. По-често те избягват храни, богати на въглехидрати и мазнини, като предпочитат различни варианти на така наречената протеинова диета, често собствено изобретение. С други думи, максималното ограничение важи за мазнини и въглехидрати с много по-слабо изразено ограничение за приема на протеини.

Други пациенти, за да отслабнат, прибягват до изкуствено повръщане, последвано от стомашна промивка с много вода. Естествено, такова хранително поведение вече не води до частична, а до обща хранителна недостатъчност (рязко ограничаване не само на мазнини и въглехидрати, но и на протеини). Продължителното недохранване, както и особеното хранително поведение, водят до нарушаване на функциите на всички органи и системи на тялото. Така от страна на сърдечно-съдовата система се откриват артериална хипотония, брадикардия и ритъмни нарушения [3].

В ендокринната система се наблюдават значителни промени в АН. Практически задължителен симптом при жените е аменореята, която настъпва 1-2 години след началото на „корекцията“ на предполагаемата излишна пълнота [8]. От други хормонални нарушения могат да бъдат идентифицирани: признаци на хипотиреоидизъм, повишени нива на кортизол, положителен тест за дексаметазон, повишаване на нивото на растежните хормони, намаляване на нивото на гонадотропните хормони и промяна в естеството на тяхната секреция отюношески или юношески тип [1, 3].

Доклад на случай

Наблюдавахме 29-годишна многобременна пациентка с АН. Първата бременност беше усложнена от тежка прееклампсия и завърши с преждевременно раждане в 32 гестационна седмица. Раждането чрез цезарово сечение е извършено с началото на раждането. Две последващи бременности са прекъснати (по желание на жената) без усложнения. Това е четвърта бременност.

По време на бременността е била два пъти хоспитализирана в Републиканския перинатален център в Петрозаводск. Първа хоспитализация поради сърбеж по време на бременност. Изследването разкрива гестационен пиелонефрит, хепатоза на бременни жени, холелитиаза (ултразвук разкрива множество камъни в жлъчния мехур). Проведена санация на пикочните пътища, инфузионна терапия във връзка с хепатоза на бременни жени. С динамичен контрол се постига саниране на пикочните пътища, спират се явленията на хепатоза при бременни жени. Пациентката е изписана с прогресираща бременност от 25-26 седмици, наддаване на тегло от 1,1 kg за 3 седмици стационарно лечение.

Повторна хоспитализация е извършена на гестационна възраст 26-27 седмици с оплаквания от обща слабост, сърбеж по кожата. Обективно има изразен дефицит на телесно тегло (след изписване от болницата бременната е отслабнала с 900 g), кожата е бледа, тургорът на кожата е намален, подкожна мастна тъкан липсва. Идентифицирана брадикардия, артериална хипотония. Матката е с яйцевидна форма, отговаря на гестационната възраст. Сърцебиенето на плода е ясно, ритмично, 128 удара в минута.

Лабораторните изследвания показват: анемия, левкопения, ускорена СУЕ, хипонатриемия, хипокалиемия, понижени нива на серумния хлорид, хипербилирубинемия, хиперхолестеролемия, хиперкоагулация. Освен това се наблюдава повишаване на креатинина иурея. Заподозрян НА. Проведен е разговор с пациентката - бременната жена твърди, че "се храни добре, дори понякога яде много", което се потвърждава от съквартирантите и медицинския персонал. Във връзка с данните от проучването и отказът от глад е изключена соматична патология, която може да доведе до загуба на тегло. Бременната е прегледана от терапевт, ендокринолог, нефролог, психиатър. Окончателна диагноза: Анорексия нервоза. Към провежданата симптоматична терапия са добавени седативни средства.

На 7-ия ден детето е преместено в интензивното отделение на детската болница за по-нататъшно лечение и наблюдение. Диагноза: „Продължителна вътрематочна хипоксия. Тежка асфиксия при раждане. Хипоксично-хеморагично увреждане на централната нервна система. Синдром на респираторни нарушения - ателектаза, хиалинни мембрани. Остра дихателна недостатъчност III степен. Недоносеност 28-29 седмици.

Дискусия

Комбинацията от бременност и анорексия нервоза е рядка и поради това описанието на всеки случай е от особен интерес. Спомнете си, че критериите за диагностициране на АН са:

Началото на заболяването при пациент на възраст под 25 години.
Анорексия със загуба на телесно тегло най-малко 25% от първоначалното.
Изкривено отношение към процеса на хранене, храна или телесно тегло, което принуждава да се преодолее чувството на глад и пренебрегване на предупрежденията.
Липсата на органично заболяване, което да е причина за загуба на тегло.
Липса на каквото и да е психическо заболяване.
Наличие на поне две от следните:

аменорея.
Лануго.
Брадикардия (сърдечна честота в покой от 60 удара в минута или по-малко).
периоди на хиперактивност.
епизоди на булимия.
Повръщане (може да бъде предизвикано).

Ретроспективно диагнозата при нашия пациент не подлежи на съмнение. Има 5 основни диагностични критерия плюс наличие на допълнителни признаци - аменорея, брадикардия, епизоди на булимия и повръщане. В същото време, по време на разговор с пациента, има признаци на добър апетит, повръщане е отказано. В тази връзка беше необходимо да се проведе преглед и да се изключи патология, която може да доведе до загуба на тегло.

Изготвен е план за проучване. На първо място са изключени ендокринни нарушения: хронична надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм. Извършено е изследване на стомашно-чревния тракт. Откритите промени в черния дроб се интерпретират като усложнение на бременността - хепатоза на бременни жени. Установено е повишаване на трансаминазите, хиперхолестеролемия. Ретроспективно смятаме, че това разстройство е свързано с хранителното поведение на пациента (повръщане). Въпреки това, след симптоматична терапия, контрол на храненето по време на стационарно лечение, се наблюдава намаляване на нивото на трансаминазите и холестерола.

Хематологичното изследване разкрива анемия и лека левкопения. В същото време левкопенията при пациенти с NA се развива в резултат на намаляване на броя на неутрофилите. Това от своя страна повишава тежестта на бактериалните инфекции при пациенти с АН и затруднява навременната им диагностика. Нашата пациентка беше диагностицирана с гестационен пиелонефрит, а ходът на следоперативния период беше усложнен от следродилен ендометрит.

Освен това бременната е диагностицирана с хиперкоагулация, която първоначално е оценена като следствие от лека прееклампсия. Ретроспективно, ние вярваме, че хиперкоагулацията се развива на фона на хронично недохранване стежки метаболитни нарушения. Състоянието на хиперкоагулация се отбелязва и при първото раждане, когато пациентката се тълкува като бременна с тежка прееклампсия. След това пациентът претърпя корекция на нарушенията с нискомолекулен хепарин. След подробен преглед на пациента и изключване на възможни соматични заболявания, се поставя диагнозата анорексия нервоза.

Комбинацията от всички нарушения доведе до сложно протичане на бременността. В срок от 28-29 седмици настъпи преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, което наложи спешно раждане чрез цезарово сечение. На 7-мия ден новороденото момиченце е преместено в ИТАР отделение на детската болница за по-нататъшно лечение и наблюдение.

Според литературата хранителните разстройства при бременните са често срещани. Въпреки това, честотата на анорексия нервоза по време на бременност все още не е установена. Трябва да се помни, че ендокринните нарушения, водещи до аменорея при страдащите от анорексия нервоза, не изключват възможността за зачеване. По този начин, когато се приеме бременна жена с тежко поднормено тегло, е необходимо да се изключи не само соматична патология, но и анорексия нервоза.

Докладваният от нас случай демонстрира трудностите при диференциалната диагноза на анорексията нервоза по време на бременност.