Азеотропна смес - Медицина, здраве
2. Азеотропна смес
Предимството на сместа е, първо, в по-слабо изразен ефект върху кръвообращението от този на халотана; второ, по-бързо, отколкото при използване на един етер, въвеждането в анестезия и излизането от нея. Няма противопоказания. Азеотропната анестезия може да бъде метод на избор за редица операции в областта.
3. Енфлуран (етран)
Енфлуран е халогениран метил етилов етер. По физични свойства и фармакодинамика се доближава до халотана. Това е инхалационен анестетик с приятен лек аромат. Той се понася добре от пациентите, леко и бързо предизвиква състояние на анестезия. Дълбочината на анестезията също може лесно да се контролира в зависимост от хирургическата ситуация. Събуждането е бързо, тъй като енфлуранът бързо се елиминира от мозъка и кръвта. Невзривоопасен, незапалим.
Ефектът на енфлуран се постига доста бързо, което се определя от по-ниската разтворимост на анестетика в кръвта и тъканите (коефициент 1,9). За анестетици с ниска разтворимост, като енфлуран, кръвните резерви са незначителни и насищането се достига бързо. Веднага след като енфлуран достигне значителни концентрации в кръвта, той започва да дифундира в други тъкани. Разтворимостта на енфлуран в мозъка е малко по-висока, отколкото в кръвта, и равновесието мозък/кръв се достига почти толкова бързо, колкото газ/кръв. Това бързо проникване от инхалираната смес в кръвта и оттам в мозъка е основният фактор, определящ бързото въвеждане в анестезия с енфлуран. В края на анестезията, когато доставката на енфлуран е спряна, същите фактори, които са допринесли за бързото насищане на кръвта с анестетика и бързото постигане на равновесие на концентрациите между кръвта и тъканите, също допринасят за бързото елиминиране на лекарството. ПриПреминавайки през белите дробове, в алвеолите се извършва бърз обмен на газ. Когато тази кръв достигне мозъка и другите тъкани, тя вече е в състояние бързо да абсорбира нова порция от упойката. Този синдром на бързо "отмиване" на упойката от мозъка води до ранно събуждане на пациента и бързо възстановяване на съзнанието.
Въпреки че крайният продукт от метаболизма на енфлуран е флуориден йон, но енфлуранът е стабилен в процеса на биоразграждане, следователно дефлуорирането се извършва слабо и не възниква клинично значима нефропатия.
Методика. Изпарителят е поставен извън кръга на циркулация. След краткотрайно вдишване на кислород през маската на анестезиологичния апарат се свързва енфлуран в концентрация 2-8 об.%. Наркотичният сън настъпва бързо (след 5-7 минути). След достигане на хирургичния етап на анестезия, за поддържане на необходимото ниво, концентрацията на енфлуран в газовата смес се поддържа в диапазона от 2 до 5 об.%.
клинична картина. След началото на наркотичния сън се наблюдава умерено понижение на кръвното налягане (с 10-20 mm Hg) поради намаляване на периферното съпротивление и MOS, пулсът се ускорява (с 10-15 на минута), аритмията се наблюдава много рядко. Дишането е равномерно, DO е леко понижено, но няма признаци на хипоксемия и хиперкапния. Събуждането настъпва веднага след изключване на енфлуран, няма аналгетичен ефект в непосредствения постоперативен период.
Действие върху дишането. Енфлуран е потенциален инхибитор на външното дишане, причинявайки намаляване на дихателния обем и повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид. Enfluran леко увеличава дихателната честота, което води до намаляване на минутната и алвеоларната вентилация, но този ефект никога не достига нивото на тахипнея, описано за халотан. Това увеличение на BH не компенсира по никакъв начиннамаляване на дихателния обем, което води до артериална хиперкапния. Респираторната депресия е особено значима в началните етапи на анестезията, след началото на хирургическата манипулация тя донякъде намалява.
Действие върху сърдечно-съдовата система. Enfluran предизвиква лек кардиодепресивен ефект, тахикардия и понижава средното артериално налягане. Намаляването на налягането изглежда е свързано с намаляване на общото периферно съпротивление и вазодилатация. При използване на енфлуран се намалява консумацията на кислород от тялото. Отличителна черта на енфлуран е липсата на странични ефекти върху стабилността на сърдечната честота.
Действие върху ЦНС. Енфлуран причинява зависима от дозата депресия на ЦНС. При концентрация на енфлуран от 3-3,5% на ЕЕГ се появяват периоди на конвулсивна активност. В малък брой случаи това е придружено от клонично-тонични конвулсии, потрепване на мускулите на лицето, шията, устните. Тези реакции се наблюдават, като правило, при хипервентилация и висока концентрация, т.е. с предозиране на енфлуран. В резултат на различни проучвания се стигна до заключението, че наличието на анамнеза за конвулсивни заболявания от различен произход не е противопоказание за анестезия с енфлуран. Енфлуран трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с анамнеза за гърчове от лекарства или медицински манипулации.
Енфлуран е един от най-мощните анестетици, които потискат мозъчния метаболизъм. Това намаление не е свързано с изчерпване на енергийните ресурси на мозъка, освен това има съобщения, че енергийните ресурси на мозъка се увеличават при условия на анестезия с енфлуран.
Промените във вътречерепното налягане (ICP) по време на анестезия с енфлуран до голяма степен се определят от първоначалното му ниво и PaCO2.Ако ICP е бил нормален преди операцията и хипокапнията се постига лесно чрез хипервентилация, настъпват минимални промени в ICP. Ако първоначално има високо ниво на ICP или има образуване на вътречерепна маса, тогава само хипервентилация и хипокапния не са достатъчни, за да се елиминира предизвиканото от енфлуран увеличение на ICP. За да се предотвратят промени в ICP, е необходимо комбинираното използване на хипервентилация и хиперосмотични лекарства.
Действие върху нервно-мускулната проводимост. Нивото на мускулен тонус при запазено спонтанно дишане е напълно достатъчно дори за извършване на операции на горния етаж на коремната кухина. Енфлуран потенцира ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Дозата на мускулните релаксанти трябва да се контролира внимателно и като цяло може да бъде 1/3 от необходимата при използване на методи за анестезия, които изключват инхалационни анестетици. При продължителни операции дозата на мускулните релаксанти трябва прогресивно да се намалява, т.к. потенциращият ефект на енфлуран се увеличава с около 9% на всеки час. Релаксиращият ефект на енфлуран не се отстранява от прозерин, но бързо изчезва след спиране на лекарството. Ниските дози недеполяризиращи мускулни релаксанти намаляват риска от повторна рекурация в следоперативния период.
Действие върху черния дроб. Енфлуран е химически стабилно съединение, практически няма хепатотоксичен ефект. Претърпява ограничена биотрансформация в черния дроб и продуктите от биоразграждането му нямат хепатотоксичен ефект.
Действие върху бъбреците. Енфлуран причинява потискане на бъбречната функция, която бързо се нормализира след спиране на лекарството. Бъбречният кръвоток или не се променя, или намалява. Намалена скорост на гломерулна филтрация. Уринирането не се променя или намалява. Диурезаи скоростта на гломерулна филтрация се нормализира два часа след анестезията. Многобройни проучвания показват, че енфлуран причинява лека и преходна бъбречна депресия.
Действие върху ендокринната система. По време на анестезия с енфлуран нивото на инсулин практически не се променя, нивото на глюкозата се повишава леко, но бързо се връща към нормалното след края на операцията.
Енфлуран инхибира секрецията на катехоламини от надбъбречните жлези, като действа върху мембраните и никотиновите рецептори на хромафиновите клетки. Само анестезията (без операция) причинява минимални промени в съдържанието на ACTH и кортизол, но по време на операцията и в отделението за събуждане нивото на тези хормони се повишава значително. В началото на анестезията се отбелязва леко повишаване на съдържанието на антидиуретичен хормон (ADH), по време на периода на събуждане ADH намалява до първоначалното си ниво. Съдържанието на алдостерон се увеличава по време на анестезия, увеличава се още повече по време на операция и остава повишено дори в отделението за събуждане. Нивото на ренин практически не се променя нито по време на анестезия, нито по време на операция. Нивото на тироксин практически не се е променило по време на операцията, но умерено е намаляло по време на периода на събуждане и още повече на първия ден след операцията. Нивото на трийодтиронин (Т3) намалява до 79% от изходните стойности по време на анестезията, остава на поднормални нива по време на операцията и намалява до 71% на първия ден след операцията. Не предизвиква повишаване на плазмения Т4.
Потискането на секрецията на адреналин прави енфлуран много привлекателно лекарство за извършване на операции за феохромоцитом. защото енфлуран не е стимулант на освобождаване на глюкокортикоиди, употребата му е показана при синдром на Иценко-Кушинг и други формихиперадренокортикоидна активност. Липсата на влияние на Enflurane върху производството на тиреоидни хормони го прави предпочитано лекарство при хирургично лечение на хипертиреоидни състояния.
Действие върху матката. Енфлуран отпуска мускулите на матката, инхибира силата и честотата на контракциите. Не засяга вътрематочния кръвен поток. Има съобщения, че енфлуран повишава пропускливостта на плацентарната бариера. Минималният ефект на ниските концентрации на енфлуран върху контрактилитета на матката и способността да се увеличи пропускливостта на хистоплацентарната бариера правят лекарството незаменимо при цезарово сечение. В случай на затруднения с конвенционалното раждане, релаксиращият ефект на енфлуран може да бъде полезен по време на вътрематочно изследване и последващо отстраняване на плода. Употребата на енфлуран при неусложнено раждане не се препоръчва поради релаксиращия ефект на лекарството върху контрактилитета на матката и възможността от маточно кървене след екстракция на плода.
Действие върху вътреочното налягане. Енфлуран в зависимост от дозата намалява вътреочното налягане (ВОН). Този ефект може да послужи като основа за предпочитаното използване на този вариант на анестезия.