Диференциална диагноза на ендопериодонтално огнище на хронична одонтогенна инфекция - Дент
лекар-резидент от втората година на обучение в Катедрата по терапевтична стоматология, Казански държавен медицински университет, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация
L. Р. Мухамеджанова
Доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на катедрата по терапевтична стоматология, Казански държавен медицински университет, Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация
зъболекар-хирург на Стоматологичната поликлиника на Казанския медицински университет
L. Т. Насртдинова
зъболекар-ортопед на Стоматологичната поликлиника на Казанския медицински университет
Постоянното нарастване на броя на пациентите, страдащи от възпалителни заболявания на лицево-челюстната област с одонтогенен произход, поставя въпроса както за качеството на ендодонтските интервенции, така и за ефективността на лечението на възпалителни и деструктивни пародонтални заболявания. Анатомичната и функционална общност на пулпата и пародонта определя високата степен на вероятност за съвместното им участие в патологичния процес. Напоследък клиницистите все повече говорят за така наречения ендопериодонтален синдром, по-специално за един от неговите варианти, когато инфекциозното възпаление започва от пародонталните тъкани и след това се разпространява в зъбната пулпа [11].
D. Faleys и др. (1990) считат [13], че зъбната пулпа с нейните защитни механизми съществува автономно, но подобно на други тъкани на тялото е подложена на процеси на стареене. На фона на пародонталното възпаление и нарушенията на микроциркулацията, характерни за това заболяване, физиологичната възраст на пулпата надвишава хронологичната.
Дългосрочното съществуване на огнища на хронична одонтогенна инфекция в устната кухина в крайна сметка води доекзацербация, а именно до гнойна ексудация, което често е неблагоприятна прогноза за запазване на зъба като функционална дъвкателна единица. Клиничните прояви на пародонтални, субпериостални и ендопериодонтални огнища на хронична инфекция се характеризират с редица общи симптоми, което често усложнява процеса на диференциална диагноза. В същото време всяка болест, включена в тази група, има свои собствени характеристики. Това обуславя необходимостта от използването на най-доказателствения диагностичен метод за тяхното разпознаване – диференциалната диагноза на заболяването.
Субпериостален абсцес(остър гноен периостит на челюстите) е остро възпаление на периоста на алвеоларната част на долната / горната челюст, както и на тялото на челюстта с образуване на субпериостален абсцес на вестибуларната и по-рядко на езиковата или палатиналната повърхност, което в повечето случаи е усложнение на обострения пародонтит и по-рядко на гнойна киста, екстракционна рана, трудно пробиване на мъдрец.
GA Василиев (1972), обяснявайки механизма на възникване на гноен периостит, посочва редица фактори: 1) често гноен ексудат от възпаления пародонт прониква под периоста през каналите на Volkman и Havers; 2) има разпространение на инфекция през лимфните съдове; 3) в повечето случаи, по време на обостряне на хроничен пародонтит, ексудатът прониква под периоста през предварително образуваната узура в стената на дупката [10]. Тук се разглеждат две концепции: механизмът на разпространение на инфекциозния процес и механизмът на разпространение на гноен ексудат. М. М. Соловьов (1985) смята, че в такива случаи образуването на субпериостален абсцес не е свързано с пробив на гной под периоста през косттатъкан, но с образуването на "собствена" гной под периоста в резултат на излагане на микроорганизми, бактериални токсини и продукти на тъканно разпадане, които са проникнали тук от пародонта по протежение на съдовете, преминаващи в каналите на компактното вещество [10]. При външен преглед на пациенти с остър гноен периостит винаги може да се отбележи асиметрия на лицето поради колатерален оток на меките тъкани в близост до фокуса на възпалението на периоста. При изследване на устната кухина има хиперемия и подуване на лигавицата не само в областта на зъба, която е била мястото на "входната врата" за инфекция, но и на известно разстояние от този зъб. Преходната гънка в тази област първоначално се изглажда, а след това се издува. Зъбът, причинил периостит, става подвижен, перкусията му причинява болка. По-късно се образува абсцес под периоста на засегнатата област на челюстта. След 4-5 дни гной от субпериосталния абсцес стопява периоста и се разбива под лигавицата. В същото време върху венеца се появява ясно изразен оток с полусферична форма. С палпацията му се определя флуктуация. Също така, гной от под периоста може да се разпространи дълбоко в околните меки тъкани, което в крайна сметка може да доведе до развитие на флегмон. Рентгеновото изследване разкрива огнища на разрушаване на костната тъкан в периапикалните области на "причиняващите" зъби (гранулиращ, грануломатозен периодонтит, цистогранулома, радикуларна киста).
Пародонтален абсцесе гноен възпалителен процес, склонен към ограничаване и излизащ от пародонталните джобове директно в областта на засегнатия зъб. Възпалителният ексудат допринася за натрупването на камъни върху цимента, като в същото време води до забавяне на изтичането, разрушаване на костната тъкан в областта на дупката и по-нататъкзадълбочаване на пародонталните джобове. При затруднено изтичане от джоба възниква гноен възпалителен процес - пародонтален абсцес. Локализира се в областта на алвеоларния процес на челюстта и често води до усложнения.
Клинично пародонталния абсцес се проявява с болкови симптоми, оток на меките тъкани, болка при перкусия и подвижност на зъбите, участващи във възпалителния и деструктивен процес. Температурният тест потвърждава жизнеспособността на пулпата. Освен това в 15% от случаите има пародонтална фистула, от която при сондиране може да се отдели гноен ексудат. Рентгеновото изследване на промените в периапикалните тъкани не разкрива, но има вертикален, хоризонтален или смесен тип разрушаване на костната тъкан на алвеолата. В този случай кортикалната пластина е деструктурирана.
Ендопериодонталното огнище на хронична инфекция(ендопериодонтален синдром) се проявява чрез възпаление в пародонта, анатомично състоящо се от два отдела: апикален и маргинален. Въпреки това, маргиналния пародонт е елемент от анатомичния и функционален комплекс на пародонта на зъба; от своя страна апикалния периодонциум е част от друг анатомичен и функционален комплекс – ендодонциумът. Такава анатомична и физиологична близост на тези образувания и тяхната функционална диференциация причиняват едновременно увреждане на пародонта и ендодонта при възпаление на пародонта.
Обострянето на хода на ендопериодонталния фокус се проявява клинично, като правило, с оток на маргиналните, а по-късно - на алвеоларните венци, след което има нарастваща (за един ден - излъчваща) болка по време на дъвкателно натоварване. Установено е, че с увеличаване на болковите симптоми и увеличаване на гнойната ексудация се увеличава степента на подвижност на зъбите.На 4-ия ден има "сливане" на едемните зони, което преди това е започнало маргинално или периапикално, като възниква т.нар. конфлуентен оток, а по-късно и абсцес. Такива абсцеси са големи (в сравнение с "класическите" пародонтални абсцеси) и силни болкови симптоми. Рентгеновото изследване разкрива признаци на вертикална костна деструкция в комбинация с хроничен апикален гранулиращ периодонтит.
По този начин успехът на диференциалната диагноза на обостряне на ендопериодонталния фокус на хронична одонтогенна инфекция зависи от познанията на клинициста за характеристиките на клиничния ход на периостита и пародонталния абсцес и уменията за откриване на радиологични промени.