Диференциална диагноза на епилептичните припадъци
Припадъци и епилептични припадъци
Както при деца, така и при възрастни понякога настъпва внезапна загуба на съзнание, обикновено не придружена от конвулсивни движения (виж Глава 12). Припадъкът често се предшества от усещане за замаяност, въртене на стаята, светкавици, те могат да бъдат провокирани от външни фактори, като дълъг престой в задушна, претъпкана стая, гледка на кръв, страх и др. В по-напреднала възраст чисто припадъкът най-често се развива вследствие на сърдечно-съдови нарушения, например с пристъпи на Моргани-Адамс-Стокс, тахиаритмии и или тостатична хипотония; припадък се появява както след предшествениците, така и без тях. В случай на ясно фокално начало на епизода (напр. нарушено обоняние, завъртане на главата, фиксиран поглед и т.н.), епилептичният припадък трябва да се счита за по-вероятна причина. В допълнение, конвулсивни мускулни контракции, прехапване на езика и уринарна инконтиненция често придружават епилептичните припадъци и са много по-рядко по време на синкоп. Понякога вазовагалният и други видове синкопни пароксизми са придружени от клонични движения или краткотрайни тонично-клонични конвулсии. Ако загубата на съзнание може ясно да се обясни с причина, несвързана с епилепсията (например изтичане на кръв или стоматологична процедура по време на пароксизъм), тогава не е необходимо да се разглежда този епизод като проява на епилепсия и да се предписва антиконвулсивна терапия.
Когато генезисът на синкопа е съмнителен, на пациента се показва пълно изследване на сърдечно-съдовата система и ЕЕГ, включително запис по време на сън и, ако е възможно, дългосрочно амбулаторно ЕЕГ наблюдение. Ако се открие пароксизмална активност на ЕЕГ (което често се открива на фона нафонсънливости в началото на съня) и пациентът няма признаци на сърдечна аритмия (според ЕКГ мониториране) или клапна патология (според ехокардиография), тогава е много вероятно синкопът да е бил епилептичен припадък; в този случай на пациента се показва допълнително изследване и лечение.
Преходни исхемични атаки и мигрена
Преходните исхемични атаки (ТИА) и мигренозните пристъпи, които причиняват преходна дисфункция на ЦНС (обикновено без загуба на съзнание), могат да бъдат сбъркани с фокални епилептични припадъци. Неврологичната дисфункция, дължаща се на исхемия (TIA или мигрена), често предизвиква негативни симптоми, т.е. симптоми на пролапс (напр. загуба на чувствителност, изтръпване, ограничаване на зрителното поле, парализа), докато дефектите, свързани с фокална епилептична активност, обикновено са положителни (конвулсивни потрепвания, парестезии, зрителни изкривявания и халюцинации), въпреки че това разграничение не е абсолютно. Краткосрочните стереотипни епизоди, показващи дисфункция в определена област на кръвоснабдяването на мозъка при пациент със съдово заболяване, сърдечно заболяване или рискови фактори за съдово увреждане (диабет, артериална хипертония), са по-характерни за TIA. Но тъй като при по-възрастни пациенти церебралните инфаркти в късния период на заболяването са честа причина за епилептични припадъци, трябва да се търси фокус на пароксизмална активност върху ЕЕГ.
Класическото мигренозно главоболие със зрителна аура, едностранна локализация и стомашно-чревни смущения обикновено се разграничава лесно от епилептичните припадъци. Въпреки това, при някои пациенти с мигрена се наблюдават само еквиваленти на мигрена, като хемипареза,изтръпване или афазия и може да няма главоболие след тях. Тези епизоди, особено при по-възрастни пациенти, са трудни за разграничаване от ТИА, но могат също да представляват фокална епилепсия. Загубата на съзнание след някои форми на вертебробазиларна мигрена и високата честота на главоболие след епилептични припадъци допълнително усложняват диференциалната диагноза. По-бавното развитие на неврологичната дисфункция при мигрена (често в рамките на минути) служи като ефективен диференциално диагностичен критерий. Както и да е, в някои случаи пациентите, за които се подозира, че имат някое от трите разглеждани състояния, за диагностициране е необходимо да се проведе изследване, включващо компютърна томография, церебрална ангиография и специализирана ЕЕГ. Понякога трябва да се предпишат пробни курсове на антиепилептични лекарства, за да се потвърди диагнозата (интересно е, че при някои пациенти такъв курс на лечение предотвратява както епилептични, така и мигренозни пристъпи).
Психомоторни варианти и истерични припадъци
Както беше отбелязано по-горе, поведенческите смущения често се отбелязват при пациенти по време на сложен парциален пристъп. Това се проявява чрез внезапни промени в структурата на личността, появата на чувство за предстояща смърт или немотивиран страх, патологични усещания от соматичен характер, епизодична забрава, краткотрайна стереотипна двигателна активност като разкъсване на дрехи или потупване с крак. Много пациенти имат разстройства на личността, във връзка с които такива пациенти се нуждаят от помощта на психиатър. Често, особено ако пациентите не изпитват тонично-клонични гърчове и загуба на съзнание, но се отбелязват емоционални смущения, епизодите на психомоторни гърчове се обозначават катопсихопатични фуги (реакции на бягство) или истерични атаки. В такива случаи погрешната диагноза често се основава на нормална ЕЕГ в междупристъпния период и дори по време на един от епизодите. Трябва да се подчертае, че гърчовете могат да бъдат генерирани от фокус, който е разположен дълбоко в темпоралния лоб и не се проявява по време на повърхностния ЕЕГ запис. Това беше многократно потвърдено от EEG запис с помощта на дълбоки електроди. Освен това дълбоките временни гърчове могат да се проявят само под формата на горните явления и не са придружени от обичайния конвулсивен феномен, мускулни потрепвания и загуба на съзнание.
Изключително рядко е пациентите, които се наблюдават за епилептиформни епизоди, действително да имат истерични псевдо-припадъци или откровена симулация. Често тези лица наистина са имали епилептични припадъци в миналото или са били в контакт с хора с епилепсия. Такива псевдо-припадъци понякога могат да бъдат трудни за разграничаване от истинските припадъци. Истеричните атаки се характеризират с нефизиологичен ход на събитията: например мускулните потрепвания се разпространяват от една ръка на друга, без да се преместват към мускулите на лицето и краката от една и съща страна, конвулсивните контракции на мускулите на всички крайници не са придружени от загуба на съзнание (или пациентът се преструва на загуба на съзнание), пациентът се опитва да избегне нараняване, за което по време на конвулсивни контракции той се отдалечава от стената или се движи далеч от ръба на леглото. В допълнение, истеричните припадъци, особено при подрастващите момичета, могат да бъдат явно сексуални по природа, придружени от движения на таза и манипулиране на гениталиите. Ако при много форми на припадъци в случай на епилепсия на темпоралния лоб повърхностната ЕЕГ е непроменена, тогава генерализираните тонично-клонични припадъци винаги са придружени отАномалии на ЕЕГ по време и след припадъка. Генерализирани тонично-клонични припадъци (като правило) и сложни парциални припадъци с умерена продължителност (в много случаи) са придружени от повишаване на нивото на пролактин в кръвния серум (през първите 30 минути след атаката), докато това не се отбелязва при истерични припадъци. Въпреки че резултатите от такива анализи нямат абсолютна диференциална диагностична стойност, получаването на положителни данни може да играе важна роля в характеризирането на генезиса на пристъпите.