Дипломна работа Остър миокарден инфаркт
ТеоретиченОбщ преглед
Инфарктът на миокарда е спешно клинично състояние, причинено от некроза на участък от сърдечния мускул в резултат на нарушение на кръвоснабдяването му. Тъй като в първите часове (а понякога и дни) от началото на заболяването може да бъде трудно да се разграничат остър миокарден инфаркт и нестабилна ангина пекторис, терминът "остър коронарен синдром" напоследък се използва за обозначаване на периода на обостряне на коронарната артериална болест, което означава всяка група клинични признаци, които позволяват да се подозира инфаркт на миокарда или нестабилна ангина пекторис. Острият коронарен синдром е термин, който е валиден при първия контакт между лекар и пациент, диагностицира се въз основа на болков синдром (продължителен ангинален пристъп, за първи път прогресираща ангина пекторис) и промени в ЕКГ. Прави се разлика между остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента или остра пълна блокада на левия пакетен клон (състояние, изискващо тромболиза и, ако е технически възможно, ангиопластика) и без елевация на ST сегмента - с депресия на ST сегмента, инверсия, гладкост на псевдонормализацията на Т вълната или липса на ЕКГ промени изобщо (тромболитична терапия не е показана). По този начин терминът "остър коронарен синдром" ви позволява бързо да оцените необходимостта от спешна помощ и да изберете подходящата тактика за управление на пациентите.
От гледна точка на определяне на обема на необходимата лекарствена терапия и оценка на прогнозата интерес представляват три класификации. Според дълбочината на лезията (въз основа на данните от електрокардиографско изследване), трансмурални и големи фокални ("Q-инфаркт" - с повишаване на ST сегмента в първите часове на заболяването и образуване на Q вълна в бъдеще) идребноогнищен ("не Q-инфаркт", който не е придружен от образуване на Q вълна, но се проявява с отрицателни Т вълни), според клиничното протичане - неусложнен и усложнен инфаркт на миокарда, според локализацията - инфаркт на лявата камера (преден, заден или долен, септален) и инфаркт на дясна камера.
ДИАГНОЗА
Клинични прояви. Най-типичната проява на инфаркт на миокарда е пристъп на гръдна болка. Интензивността на болковия синдром има диагностична стойност (в случаите, когато подобни болки са възникнали по-рано, те са необичайно интензивни по време на инфаркт), неговата продължителност (необичайно продължителна атака, която продължава повече от 15-20 минути) и неефективността на сублингвалния прием на нитрати. При анализ на клиничната картина е необходимо да се получат отговори на следните въпроси: 1. Кога започна пристъпът? – желателно е да се определи възможно най-точно. 2. Колко време продължава една атака? - по-малко от 15-20 минути или повече. 3. Имаше ли опити за спиране на пристъпа с нитроглицерин? Имаше ли дори краткотраен ефект? 4. Зависи ли болката от позата, позицията на тялото, движението и дишането? - при коронарогенна атака, като правило, не зависи. 5. Имало ли е подобни припадъци в миналото? - подобни атаки, които не са завършили с инфаркт, изискват диференциална диагноза с нестабилна стенокардия и несърдечни причини. 6. Имали ли са пристъпи (болка или задушаване) при физическо усилие (ходене), накарали ли са ви да спрете, колко време са продължили (в минути), как реагират на нитроглицерин? Наличието на стенокардия при усилие прави предположението за остър инфаркт на миокарда много вероятно. 7. Дали истинският пристъп прилича на усещанията, възникнали по време на физическо натоварване по отношение на местоположението или естеството на болката? - Отинтензитета и съпътстващите симптоми, пристъпът при инфаркт на миокарда обикновено е по-тежък, отколкото при стенокардия при усилие. Според симптомите на най-острата фаза на миокардния инфаркт, в допълнение към болката, има и други клинични варианти на миокарден инфаркт.
Физически преглед. При всеки клиничен вариант на миокарден инфаркт данните от физикалния преглед (хиперхидроза, тежка обща слабост, бледност на кожата, признаци на остра сърдечна недостатъчност) имат само спомагателна диагностична стойност.
ЕКГ. Електрокардиографските критерии за инфаркт на миокарда са промени, които служат като признаци на: 1) увреждане - дъговидно повдигане на ST сегмента с изпъкналост нагоре, сливане с положителна Т вълна или превръщане в отрицателна Т вълна (дъговидна депресия на ST сегмента с изпъкналост надолу) (фиг. 1); 2) макрофокален или трансмурален инфаркт - поява на анормална Q вълна, намаляване на амплитудата на R вълната или изчезване на R вълната и образуване на QS;
3) дребноогнищен инфаркт - появата на отрицателна симетрична Т вълна.
При инфаркт на предната стена такива промени се откриват в стандартните отвеждания I и II, усиленото отвеждане от лявата ръка (aVL) и съответните гръдни отвеждания (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При високо латерален инфаркт на миокарда, промените могат да бъдат записани само в aVL електрода, а високите гръдни електроди трябва да бъдат отстранени, за да се потвърди диагнозата. При инфаркт на задната стена (долна, диафрагмална) тези промени се откриват в II, III стандартни и усилени отвеждания от десния крак (aVF). При инфаркт на миокарда на високите участъци на задната стена на лявата камера (задна базална), промените в стандартните отвеждания не се записват, диагнозата се поставя въз основа нареципрочни промени - високи R и T вълни в отвеждания V1-V2. В допълнение, косвен признак на инфаркт на миокарда, който не позволява определяне на фазата и дълбочината на процеса, е остра блокада на краката на пакета His (ако има подходяща клиника). Електрокардиографските данни в динамиката имат най-голяма надеждност, следователно електрокардиограмите трябва да се сравняват с предишни, когато е възможно.