фантомни болки
Има различни видове усещания за фантомни крайници:
Знаци и симптоми
Фантомната болка включва усещането за болка в частта от тялото, която е отстранена.
Епидемиология
Фантомна болка в крайниците и фантомусещанията са свързани, но трябва да се разграничават едно от друго. Докато фантомната болка в крайника се изпитва от хора с вродена недостатъчност на крайника, увреждане на гръбначния мозък и ампутация, фантомната болка в крайника възниква почти изключително в резултат на ампутация. 2) Почти веднага след ампутация на крайник, 90-98% от пациентите изпитват фантомни усещания. Почти 75% от хората изпитват фантомна болка веднага щом анестезията отмине, а останалите 25% от пациентите изпитват фантомна болка в продължение на дни или седмици. Сред пациентите, изпитващи безобидни усещания, повечето също съобщават за различни болкови усещания. Възрастта и полът не оказват влияние върху появата или продължителността на фантомната болка в крайниците. Въпреки че фантомната болка все още не е напълно разбрана, едно проучване на ампутации на долни крайници отбелязва, че с намаляването на дължината на пънчето честотата на умерена до силна фантомна болка се увеличава.
Патофизиология
Неврологичната основа и механизмите на фантомната болка в крайниците са извлечени от експериментални теории и наблюдения. Малко се знае за истинския механизъм зад фантомната болка. В исторически план се смяташе, че фантомните болки се дължат на невриномите, разположени в края на пънчето. Травматичните невроми или ненеопластични увреждания на нервите често са резултат от операция и необичаен растеж на увредени нервни влакна. Въпреки че невромите при ампутация допринасят за фантомна болка, те не са единствената причина. Това е така, защото пациентите с вродена недостатъчност на крайниците понякога, макар и рядко, могат да изпитват фантомна болка. Това предполага, че има централно представяне на крайника, отговорен за болката. 3) В момента,съществуващите теории се основават на промяна на неврологичните пътища и кортикална реорганизация. Въпреки че са силно преплетени, механизмите често се разделят на периферни, спинални и централни.
Периферни механизми
Невриномите, образувани от увредени нервни окончания на мястото на пънчето, са способни да задействат необичайни потенциали на действие и исторически са се считали за основна причина за фантомна болка в крайника. Въпреки че невромите могат да допринесат за развитието на фантомна болка, болката не се елиминира напълно, когато периферните нерви се лекуват с агенти, блокиращи проводимостта. Физическото стимулиране на невромите може да повиши активността на С влакната, като по този начин увеличи фантомните болки, но болката все още продължава, след като невромите спрат да изстрелват потенциали за действие. Смята се, че периферната нервна система има най-голям модулационен ефект върху фантомната болка в крайниците.
гръбначни механизми
В допълнение към периферните механизми се предполага, че спиналните механизми играят роля във фантомната болка. Увреждането на периферните нерви може да доведе до дегенерация на С-влакна в дорзалния рог на гръбначния мозък и А-влакна могат впоследствие да се разширят в същата ламина. Ако това се случи, входовете на А-влакна могат да бъдат представени като вредни стимули. Субстанция P, участваща в сигнализирането на болка, обикновено се експресира от Aδ и C влакна, но след увреждане на периферния нерв, субстанция P се експресира от Aβ влакна. Това води до свръхвъзбудимост на гръбначния мозък, която обикновено се проявява само при наличие на вредни стимули. Тъй като пациентите с тотално увреждане на гръбначния мозък изпитват фантомна болка, трябва да има подлежаща централна болкамеханизъм, отговорен за образуването на фантомни болки.
Централни механизми и кортикално преразпределение
При нормални обстоятелства генетично определената верига в мозъка остава до голяма степен стабилна през целия живот. Още преди 30 години се смяташе, че в мозъка на възрастни бозайници не могат да се образуват нови невронни вериги. Напоследък функционални ЯМР проучвания при ампутирани лица показаха, че почти всички пациенти са имали моторно кортикално преразпределение. Голяма част от моторната реорганизация се е случила като изместване надолу на областта на ръката в кортекса към представителната област на лицето, особено устните. Понякога има странично изместване на движенията на ръцете в кората към ипсилатералната кора. При пациенти с фантомна болка в крайниците реорганизацията е достатъчно голяма, за да предизвика промени в кортикалното представяне на устните в областта на ръцете само по време на движение на устните. В допълнение, установена е висока степен на корелация между големината на фантомните болки в крайниците и степента на изместване на кортикалното представяне на устата в областта на ръката при движения, както и се наблюдава соматосензорна кортикална реорганизация. В допълнение, тъй като фантомната болка в ампутираните горни крайници се увеличава, има увеличение на медиалното изместване на представянето на движенията на лицето. 4) Има няколко теории, които се опитват да обяснят как се случва кортикалното преразпределение при ампутираните, но нито една от тях не е подкрепена в голяма степен.
невроматрица
Теорията за невроматрикса предполага, че съществува обширна мрежа, свързваща таламуса и мозъчната кора, както и кората и лимбичната система. Тази теория надхвърля теорията за схемата на тялото и включва съзнателно осъзнаване на себе си. Товатеорията предполага, че осъзнаването и възприемането на себе си се генерират в мозъка чрез входни модели, които могат да бъдат модифицирани от различни възприети входни данни. Мрежата е генетично предопределена и се променя през целия живот чрез различни сензорни входове, за да създаде "невросигнатура". Това е невросигнатурата на определена част от тялото, която определя как тя се възприема съзнателно. Системите за въвеждане, които допринасят за невросигнатурата, включват основно соматосензорната, лимбичната и таламокортикалната системи. Теорията за невроматрикс има за цел да обясни как определени дейности, свързани с болката, водят до съзнателно възприемане на фантомна болка. Устойчивостта на невросигнатурата, дори след ампутация на крайник, може да бъде причина за фантомни усещания и болка. Фантомните болки могат да бъдат резултат от необичайна реорганизация на невроматрикса в предварително съществуващо състояние на болка. 5) Много хора не са съгласни с теорията за невроматрикса, защото тя не обяснява защо облекчаването на фантомните усещания рядко елиминира фантомните болки. Теорията също не успява да обясни защо усещанията могат да приключат спонтанно и защо някои хора с ампутирани крайници изобщо не изпитват фантомни усещания. В допълнение, основното ограничение на теорията за невроматрикса е, че тази теория твърде широко взема предвид различни аспекти на възприемането на фантомния крайник. Също така е вероятно валидността на тази теория да е твърде трудна за експериментално тестване, особено когато се тестват безболезнени фантомни усещания.
За лечение на фантомна болка са използвани различни методи. Лекарите могат да предписват лекарства за намаляване на болката. Някои антидепресанти или антиепилептични лекарства имат благоприятен ефект за намаляване на фантомната болка. ЧестоИзползват се физически методи като лек масаж, електрическа стимулация и топла и студена терапия с променливи резултати. Има много различни възможности за лечение на фантомна болка в крайниците, които се проучват активно. Повечето лечения не отчитат основните механизми на фантомната болка и следователно са неефективни. Въпреки това има няколко възможности за лечение, за които е доказано, че облекчават болката при някои пациенти, но тези възможности за лечение са склонни да имат процент на успех под 30%. Важно е да се отбележи, че този процент на успех не надвишава плацебо ефекта. Също така е важно да се отбележи, че тъй като степента на кортикална реорганизация е пропорционална на фантомната болка, всякакви смущения в ампутираните области могат да увеличат усещането за болка.
Нехирургични методи
огледален модул
Медицинско лечение
Фармакологичните методи често продължават да се използват в комбинация с други възможности за лечение. Дозите на необходимите лекарства за болка често са значително намалени и лекарствата се използват в комбинация с други методи, но лечението с лекарства рядко се премахва напълно. Трициклични антидепресанти като амитриптилин и блокери на натриевите канали, главно карбамазепин, често се използват за облекчаване на хронична болка и напоследък се използват за намаляване на фантомна болка. Облекчаване на болката може да се постигне и чрез употребата на опиоиди, кетамин, калцитонин и лидокаин.
Хирургични методи
Дълбока мозъчна стимулация
Дълбоката мозъчна стимулация е хирургична техника, използвана за облекчаване на фантомни болки в крайниците при пациенти. Преди операцията пациентите преминават през функционалентехники за изобразяване на мозъка като PET и функционален MRI за определяне на подходящата траектория на болката. След това операцията се извършва под местна анестезия, тъй като по време на операцията е необходима обратна връзка от пациента. В проучване на Bittar et al., RF електрод с четири контактни точки е поставен в мозъка. След поставянето на електрода на мястото местоположението на контактите се промени леко, според което пациентът изпитва най-голямо облекчение на болката. След като се определи място, което осигурява максимално облекчение, електродът се имплантира и прикрепя към черепа. След първичната операция се извършва вторична операция под обща анестезия. Подкожен импулсен генератор се имплантира в гръдния кош под ключицата, за да стимулира електрода. Установено е, че и тримата изследвани пациенти са получили задоволително облекчаване на болката от дълбока мозъчна стимулация. Болката не беше напълно елиминирана, но нейният интензитет беше намален с повече от 50%, а острата болка напълно изчезна.