Флуорографите в 21 век, Радиологичен портал
Попаднах на интересна статия, реших да я споделя.
Автор: V.V. Уваров
„България не се разбира с ум“
ВЪВЕДЕНИЕ
В България от времето на СССР е запазена система за редовно изследване на гръдния кош с рентгенови лъчи за борба с туберкулозата, за това работят около 4000 цифрови флуорографи, а около 1300 апарата все още използват ролкови филми (основно с ширина 70 mm) [1]. Туберкулозата беше политическа болест, защото всички пламенни революционери бяха болни от нея, а Белински изобщо умря от нея. Следователно всяко изявление по темата „нека по някакъв начин да се отдалечим от флуорографията към съвременните методи за диагностициране на туберкулоза“ предизвиква ступор и когнитивен дисонанс сред лекарите.
Пикът на развитието на системата за годишна обща флуорография в СССР падна в края на 70-те / началото на 80-те години на 20 век. Чернобилската катастрофа от 1986 г. и разпадането на СССР за известно време сложиха край на универсалната флуорография.
Разпадането на СССР и обедняването на населението доведе до увеличаване на заболеваемостта от туберкулоза, което беше използвано от лобистите на местните производители на този вид оборудване, за да избият големи бюджети за възстановяване на системата за флуорографски контрол, а от 1995 г. до днес, както се вижда от данните по-горе, в България са доставени 4618 цифрови флуорографи, от които работят само 4070 апарата.
Неефективността на използването на масово рентгеново изследване на гръдния кош за търсене на туберкулоза е официално призната за първи път в Съединените щати още през 1972 г. [2]. В края на 70-те години американците бяха много загрижени за проблема с радиационното облъчване в диагностичните изследвания, което постепенно доведе до отхвърлянето на всякакви методи, използващийонизиращи лъчения за масов скрининг на населението, с изключение на мамография [3].
До 2000 г. скринингът на гръдния кош беше напълно премахнат в Европа и Япония. В настоящите препоръки на Световната здравна организация относно организирането на национални програми за борба с туберкулозата няма нито една дума за рентгенови лъчи при откриване на пациенти с туберкулоза [4]. Посочена е само ролята на рентгенографията при проследяване на лечението на туберкулозата.Бактериологичните методи за търсене на туберкулоза днес са основните [4]. И това е разбираемо - събирането на слюнка не изисква движение в пространството на тежко оборудване, а също така служи за решаване на задачата - "търсене на носители на открити форми на туберкулоза за борба с епидемията от туберкулоза".
Ние признаваме, че флуорографите изиграха голяма роля в борбата с туберкулозата както в света, така и в СССР. Но в развитите страни по света те не се използват широко поради различни причини: икономически, информативни и дозови.
В края на 60-те години западните фирми - производители на флуорографи преминаха към доставка на флуорографи в СССР, Индия и слаборазвитите страни от Африка и Азия. През 80-те години на 20 век производството на флуорографи в развитите страни по света е закрито. В България производството на филмови флуорографи постепенно замира през 2000-2002 г. Филмовите флуорографи бяха заменени от цифрови флуорографи, тъй като системата за масово сканиране на гръдния кош остана.
До 2000 г. в Европа и Съединените щати официално не се препоръчва използването навсякакъв вид скринингови изследвания на населението, използващи източници на йонизиращо лъчение, с изключение на мамографията.
В същото време статии и доклади за използването на радиографски методи при скрининг, например, на имигранти за наличие натуберкулоза [5]. Доклад от 2008 г. на KNCV Tuberculosisfoundation [6] описва използването на рентгеново оборудване в програмите за скрининг на туберкулоза в следните страни: Виетнам, Кения, Танзания, Камбоджа, Бангладеш и Еритрея. Учудващо е, че България не зае водещо място сред братските страни в този доклад.
ДИГИТАЛНА ФЛУОРОСГРАФИЯ
Имайте предвид, че в света стандартният размер за обзорна снимка на белите дробове е 35x43 см, а с навлизането на пълноформатните цифрови детекторипрепоръчителниятформат43x43 см. В същото време диагностичното ниво в диагностиката на белодробни заболявания в Европа се счита за пространствена разделителна способност от 2,5 двойки линии/mm.
През 1995-2000 г. в България започва мащабна кампания за замяна на филмовите флуорографи с цифрови. В лагера на производителите на флуорографи могат да се разграничат две групи - производители на сканиращи устройства и производители на устройства, използващи оптични камери с CCD матрици.
Както в случая с размера на космическата совалка "Shuttle", чиято ширина е равна на ширината на римска количка, управлявана от два коня, "новите цифрови" домашни флуорографи заснемат същата площ от 39x39 cm (в най-добрия случай 40x40 cm) като техните филмови предшественици. А картината от първата вълна цифрови флуорографи имаше матрица на изображението от 1024x1024 пиксела. Това означава, че най-евтините модели цифрови флуорографи имат пространствена разделителна способност от 1,3 двойки линии на mm или малко по-малко. В случая става дума за теоретични гранични стойности, така наречената честота на Найкуист, която е непостижима в реални условия. В случаите, когато методът за оптично прехвърляне на изображение от светещ екран към CCD матрица се използва за получаване на изображение, тези гранични стойности трябва да бъдат намалени с околотридесет%.
Нека обясним: цифровото изображение се измерва в пиксели, в нашия случай говорим за матрица на изображението от 1024x1024 пиксела. Тоест, цялата изследвана област (например 390x390 mm) се превръща в 1024x1024 точки (пиксела). Две точки са една двойка линии (ред и интервал до следващия ред). Тоест 1024 точки могат в най-добрия случай да създадат 1024/2=512 двойки линии. Тези линии са разпределени по цялата повърхност на изображението 390x390 mm. Тоест, в най-добрия случай ще можем да наблюдаваме 512 линии / 390 mm = 1,31 двойки линии на mm. Увеличаването на площта на изображението до 40x40 cm при запазване на броя на пикселите на CCD матрицата ще даде пространствена разделителна способност от 1,28 двойки линии/mm.
За белодробна диагностика се препоръчва пространствена разделителна способност от 2,5 pl/mm[7], която е теоретично постижима на поле 40x40 cm с матрица 2048x2048 пиксела. Но като се вземат предвид загубите при оптичен трансфер на изображение, е възможно да се говори надеждно за диагнозата на гръдния кош, когато се използват матрици на изображения от 3072x3072 пиксела.
Увеличаването на размера на CCD матрицата, например до 2048x2048 пиксела (и повече) в цифровите фотоапарати (не остава незабелязано по отношение на натоварването на дозата, което трябва да се увеличи, за да се постигнат същите параметри по отношение на контрастната чувствителност, които бяха постигнати с матрица на изображението от 1024x1024 пиксела. Изискванията за оптика се увеличават, тъй като е невъзможно да се избегне изкривяването (геометрично изкривяване) на изображението) по време на оптичен трансфер, което става забележимо на такава голяма матрица • Математическото възстановяване на изображението може да направи картината по-приятна за окото, но загубената информация за разделителната способност не може да бъде възстановена.
Цената на самото устройство също се увеличава до стойности, които вече ви позволяват да мислите за закупуване на устройство с цифрова рентгенова снимка с плосък панелдетектор или компютърна радиографска система.
Във всеки случай закупуването на специализиран апарат за изследване само на гръдния кош е доста скъпо за общите лечебни заведения и това е темата на нашата статия.
ИКОНОМИЧЕСКА ОЦЕНКА НА ФЛУОРОСГРАФИЯТА
Икономическата осъществимост на флуорографията в СССР се обяснява с евтиността на едно изображение 70x70 mm - около 3 рубли, в сравнение с преглед на светлинни изображения - 30x40 cm, около 30 рубли (за днешното ценово ниво). Но днес спестяването на 27 рубли на изображение не е сравнимо с разходите за създаване на специален кабинет, с въвеждането на специални тарифи за лекари и разходите за закупуване и поддръжка на отделен рентгенов апарат за 10 години.
Както показва статистиката, 80% от флота от флуорографи работят със зареждане на 5-10 000 изображения годишно на устройство.
При такива изтегляния закупуването на цифров флуорограф за 2,5-3 милиона рубли не е икономически оправдано. Достатъчно е да оборудвате съществуваща рентгенова зала с машина за обработка за 150-200 000 рубли и вместо флуорография да направите преглед на белия дроб върху стелажа за изображения на съществуващия стационарен рентгенов апарат. Това ще изисква някои административни решения, а също така ще освободи място и кабинета на рентгенолог в стаята за флуорография.
Това решение има няколко недостатъка в сравнение със закупуването на цифров флуорограф: първо, резултатът е, макар и много информативен, но аналогово изображение (филм); второ, лекарят трябва да инсталира и отстрани филмовата касета; трето, натоварването на стационарното устройство се увеличава и трябва да можете да управлявате опашката от пациенти. Това е трудно, особено когато според установената практика по районите след 12.00 часа персоналът се разотива съгл.къщи.
Цената на нов дигитален флуорограф е сравнима (и понякога надвишава) цената на компютърна радиографска система, която се счита в целия свят за най-лесния начин за преминаване от аналогов метод за получаване на рентгеново изображение (филм) към цифров. В същото време продължаваме да говорим за надграждане на съществуващия стационарен рентгенов апарат с цифров. Тоест, ние настояваме да пренасочваме пациентите, насочени за флуорография, към общата опашка на рентгеновия кабинет.
КОМПЮТЪРНА РАДИОГРАФИЯ (CRсистема)
Появата на компютърна радиографска система (CR системи) в лечебните заведения не променя принципа на работа на рентгенолога. Използва се същият рентгенов апарат, но вместо касети с рентгенов филм се използват касети с мемори луминофор. След експониране касетата се монтира в специален скенер (дигитайзер, дигитайзер), който разчита латентното изображение (с лазер) и почиства касетата за следващо експониране. Касетата служи десетки хиляди пъти и може лесно да бъде заменена с нова след няколко години работа. Цената на подмяната е 500-1000 долара.
В същото времеCRсистемата осигурява цифрово изображение с размер до 35x43 cm с пространствена разделителна способност 3 / 3,5 двойки линии/mm.
Въвеждането на дигитални рентгенографски техники обикновено води до 30-50% увеличение на изследванията и 90% намаление на изискванията за хартиени копия. Но за целта всички лекари, използващи дигитални рентгенови снимки, трябва да имат достъп до тях. Тоест всеки лекар трябва да има собствена работна станция, свързана към общ сървър за съхранение на изображения.
Ако натоварването на флуорографската зала надвишава 10 000 изследвания годишно, тогава има смисъл лечебното заведение да закупи специализиранапарат. За тези цели най-подходящ е апаратът тип BRS (основна рентгенографска система - две работни места в едно):
ОСНОВНА РАДИОГРАФСКА СИСТЕМА ТИП РАДИОГРАФСКИ УСТРОЙСТВО (BRS)
ОБОБЩЕНИЕ
Купуването на флуорограф днес е доказателство за нежелание за модернизиране на медицинските съоръжения или непрофесионализъм. Няма икономическа или диагностична обосновка за такава покупка. Такива решения днес се вземат само по навик.
Ако вашият филмов (или дигитален) флуорограф е напълно счупен, имате шанс да получите универсална дигитална рентгенова зала, където можете да извършвате и профилактични прегледи на белите дробове.
Борбата с туберкулозата отдавна е в световен мащаб и изисква синхронизиране на местни и международни методи, при които рентгенографията изобщо не се използва в света на етапа на откриване на заболяването.
Нека поне да върнем прегледа на гръдния кош в рентгеновата стая.
Библиография:
1. Федерален държавен статистически надзор. Формуляр 30 за 20 12
2. http://www.in.gov/isdh/19684.htm (търсене в Google за „повтаряне на рентгенови снимки на гръдния кош“)
3. Polk "Няма повече масов рентгенов скрининг за туберкулоза", Clin Pediatr (Phila).1976; 15: 983-9854. http://www.who.int/tb/publications/2008/who_htm_tb_2008_401_eng.pdf
5. Antonela Silivan, Jean-Paul Janssens, Активен скрининг за белодробна туберкулоза чрез рентгенография на гръдния кош сред имигранти на швейцарската граница, SWISS MED WKLY 2008; 138 (23-24): 355-3566
6. KNCV Tuberculosisfoundation, Работен документ за рентгеново оборудване на гръдния кош за използване при изследване на разпространението на туберкулозата. септември 2008 г