Фрактури на кондилите на раменната кост
Транскондиларна фрактура и епифизеолиза на долната епифиза на раменната кост
Транскондиларната (екстензорна и флексионна) фрактура се отнася до вътреставно. Получава се при падане върху лакътя, сгънат под остър ъгъл. Равнината на счупване има напречна посока и минава непосредствено над епифизата на раменната кост или през нея. Ако линията на фрактурата преминава през епифизарната линия, тя има характер на епифизиолиза. Долната епифиза е изместена и завъртяна напред по линията на епифизата. Степента на изместване може да бъде различна, често малка. Тази фрактура се случва почти изключително в детството и юношеството (GM 1975).
Симптоми и разпознаване. Има оток в областта на лакътната става и кръвоизлив вътре и около ставата. Активните движения в лакътната става са ограничени и болезнени, пасивните движения са болезнени, екстензията е ограничена. Симптомите са нехарактерни, така че транскондиларната фрактура на рамото може лесно да бъде объркана с изкълчване на лигаментния апарат. В повечето случаи транскондиларната фрактура се разпознава само чрез радиография, но дори и тук възникват трудности, когато има леко изместване на долната епифиза. Трябва да се отбележи, че при деца долната епифиза на раменната кост обикновено е леко наклонена (напред спрямо надлъжната ос на диафизата на рамото. Ъгълът на наклон напред е индивидуален, но никога не достига 25 °. За да се изясни диагнозата, е необходимо да се сравнят рентгенографиите в страничната проекция на увредената ръка и здравата. Те трябва да бъдат направени в еднакви и строги проекции. nia, което е в пряка зависимост от степента на увеличаване на ъгъла на наклона на епифизата.
Лечение.Намаляването при деца се извършва под анестезия. Хирургът поставя една длан върху екстензорната повърхност на долното рамо, а другата оказва натиск върху долната епифиза на рамото от нейната флексорна повърхност. Предмишницата трябва да е в разтегнато положение. След редукцията ръката на детето, удължена в лакътната става, се фиксира с гипсова шина за 8-10 дни. След това преминете към постепенни движения в лакътната става. Лечението може да се извърши и чрез постоянна скелетна тракция на горната част на лакътната кост през деня. След това тягата се отстранява и се поставя шина със сгъната под прав ъгъл предмишница в лакътната става (N. G. Damier, 1960).
При възрастни транскондиларните фрактури се лекуват по същия начин като супракондиларните фрактури.
Интеркондиларни фрактури на раменната кост
Този тип фрактура на раменната кост се отнася до вътреставно. Т- и фрактури възникват при пряко въздействие върху лакътя с голяма сила, например при падане върху лакътя от голяма височина и т.н. С този механизъм олекранонът разделя блока отдолу и се въвежда между кондилите на рамото. В същото време възниква супракондиларна флексионна фрактура. Долният край на диафизата на рамото също прониква между разцепените кондили, раздалечава ги и настъпват така наречените Т-фрактури на кондилите на рамото. При този механизъм понякога се получава фрагментация на кондилите на рамото и често олекранонът или фрактурата на кондилите се комбинират с дислокация и фрактура на предмишницата. Тези фрактури могат да бъдат
видове флексия и екстензор. При децата Т-и фрактурите са по-рядко срещани, отколкото при възрастните. Счупването на двата кондила на рамото може да бъде придружено от увреждане на кръвоносните съдове, нервите и кожата.
Симптоми и разпознаване. Когато двата кондила са счупени,значително подуване и кръвоизлив около и вътре в ставата. Долната част на рамото е рязко увеличена по обем, особено в напречна посока. Палпацията на лакътната става в областта на костните издатини е много болезнена. Активните движения в ставата са невъзможни, при пасивни се наблюдават силна болка, хрускане на костите и необичайна подвижност в предно-задната и страничната посока. Без радиография, направена в две проекции, е невъзможно да се направи точна представа за естеството на фрактурата. Важно е да се диагностицира своевременно увреждане на кръвоносните съдове и нервите.
Лечение. При фрактури без изместване при възрастни се прилага гипсова превръзка от горната трета на рамото до основата на пръстите. Лакътната става е фиксирана под ъгъл 90-100°, а предмишницата е в средно положение между пронация и супинация. Полага се гипсова превръзка за една седмица. Лечението може да се извърши с помощта на спици с устойчиви платформи, затворени в дъга, или шарнирен апарат на ВолковОганесян. При деца ръката се фиксира в същото положение с гипсова шина и се окачва на шал. Лонгетата се отстранява на следващия ден. От първите дни се предписват активни движения в раменната става и пръстите. След отстраняване на шината функцията на лакътната става се възстановява добре; възрастните понякога имат леко ограничение на движение през седмицата. Работоспособността на пациентите се възстановява след седмица.
За резултата от лечението на Т- и фрактури на кондилите на рамото с разместване на фрагменти е изключително важна добрата репозиция на фрагментите. При възрастни се постига чрез скелетна тракция зад олекранона, която се извършва върху абдукционна шина или с помощта на балканска рамка, когато пациентът е на легло. След като елиминира изместването на фрагменти по дължината, в същия или следващия ден, разпръснатите кондили на раменната кост се събират заедно чрез компресирането иммежду дланите и налагане на U-образна гипсова шина по външната и вътрешната повърхност на рамото. Въз основа на рентгеновата снимка трябва да се уверите, че фрагментите са в правилната позиция. Разтягането се спира на деня и се преминава към дозирани, постепенно увеличаващи се по обем движения в лакътната става, като се използва първо подвижна шина. Лечението може да се извърши и с помощта на шарнирен апарат.В този случай е възможно рано да се започнат движения в лакътната става.
При деца обикновено под анестезия се извършва едноетапна репозиция, последвана от фиксация с гипсова лонгета. Ръката е окачена на шал. Имобилизацията на лакътната става се извършва под ъгъл 100°. Движенията в лакътната става започват при деца с фрактури с изместване след 10 дни.
Ако репозицията не е успешна, при възрастни и деца е показана скелетна тракция за горната част на лакътния прешлен с компресия на кондилите в продължение на седмици. В някои случаи, ако фрагментите са намалени, е възможно да се направи затворена транскостна фиксация от тях с игли за плетене; след това тягата се отстранява и се поставя гипсова шина.
Масажът, както и силните и принудителни движения в лакътната става са противопоказани, тъй като допринасят за образуването на осифициращ миозит и прекомерен калус. Дори при добро стоене на фрагменти при вътреставни фрактури често има ограничение на движенията в лакътната става, особено при възрастни.
Оперативно лечение. Доказва се, ако репозицията на фрагменти по описания метод е неуспешна или има симптоми на нарушения на инервацията и кръвообращението на крайника. Операцията се извършва под анестезия. Разрезът се прави надлъжен
средата на екстензорната повърхност на рамото в долната трета. За да избегнете увреждане на улнарния нерв, по-добре е първо да го изолирате и вземетевърху държач от тънка гумена лента. Кондилите не трябва да се отделят от прикрепените към тях мускули и връзки, в противен случай ще се наруши кръвоснабдяването им и ще настъпи некроза на кондила. За свързване на фрагменти е по-добре да използвате тънки игли с краища, изведени над кожата (така че да могат лесно да бъдат отстранени) или оставени под кожата (фиг. 59). Можете също така да използвате 12 тънки пирона или винтове с подходяща дължина или костни щифтове. При деца, в онези редки случаи, когато се налага операция, фрагментите се задържат добре от дебели нишки от кетгут, прокарани през пробити или направени с шило дупки в костта. На рамото и предмишницата, огънати под ъгъл от 100 °, се нанася гипсова шина по екстензорната повърхност и ръката се окачва на шал. Щифтовете се отстраняват след 3 седмици. Движенията в лакътната става при възрастни започват след 3 седмици, при деца - след 10 дни.
При неправилно слети фрактури, рязко ограничение на движенията, анкилоза на лакътната става, особено във функционално неблагоприятно положение, артропластиката се извършва при възрастни. При деца не са показани резекция на лакътна става и ендопротезиране поради възможно изоставане на растежа на крайника. Операцията трябва да се отложи до пълнолетие. В напреднала и старческа възраст с вътреставни фрактури те се ограничават до установяване на крайник във функционално изгодна позиция и функционално лечение.
Счупване на страничния кондил на раменната кост
Счупването на латералния кондил не е необичайно, особено при деца под 15 години. Фрактура възниква в резултат на падане върху лакътя или ръката на изпънат и отвлечен крайник. Главата на лъчевата кост, опряна в главата на рамото, отчупва целия външен кондил, епифизата и малко парче от съседната част на блока.Артикулиращата повърхност на главичното възвишение остава непокътната. Равнината на фрактурата има посока отдолу и отвътре навън и нагоре и винаги прониква в ставата.
Наред с фрактури без изместване се наблюдават фрактури с леко изместване на кондила навън и нагоре. По-тежка форма е фрактура, при която отчупеният кондил се движи навън и нагоре, изплъзва се от ставата и се завърта в хоризонтална и вертикална равнини (на вътрешната повърхност навън. Леко странично изместване без ротация на фрагмента не пречи на сливането и запазването на пълната функция. Когато фрагментът се върти, възниква фиброзно сливане. Cubitus valgus често се наблюдава с последващо засягане на улнарния нерв.
Симптоми и разпознаване. Трудно се разпознава фрактура на латералния кондил на рамото без изместване. Има кръвоизлив и подуване в областта на лакътната става. Външният епикондил, когато кондилът е изместен нагоре, е по-висок от вътрешния. Разстоянието между външния епикондил и олекранона е по-голямо, отколкото между него и вътрешния епикондил (обикновено е същото). Натискът върху латералния кондил причинява болка. Понякога е възможно да се усети изместеният фрагмент и да се определи костната криза. Флексията и екстензията в лакътната става е запазена, но ротацията на предмишницата е силно болезнена. При фрактура на външния кондил с изместване се увеличава физиологичната валгусна позиция на лакътя, особено изразена при деца и жени. Предмишницата е в абдуцирана позиция и може да бъде принудително аддуктирана. За разпознаването на фрактурата от голямо значение са рентгенографиите, направени в две проекции; без тях е трудно да се постави точна диагноза. Понякога има трудности при дешифрирането на рентгенови снимки при деца. причина
се крие във факта, че въпреки че ядрото на осификациявъншният кондил може да се види на възраст от една година, но линията на фрактурата минава през хрущялния участък, който не се открива на снимката.
Лечение. Счупването на външния кондил без изместване се лекува с гипсова шина, а при деца с шина, която се поставя на рамото, предмишницата и ръката. Лакътната става е фиксирана под ъгъл
Ориз. 59. Транскондиларна многокомпонентна фрактура с голямо изместване на фрагменти преди и след остеосинтеза с щифтове.
Ако има изместване навън на фрагмента с лека ротация на счупения кондил, редукцията се извършва под местна или обща анестезия. Помощник