Хроничен холецистит - причини, патогенеза, симптоми, усложнения, диагностика, лечение

Хроничният холецистит може да бъде калкулозен (от латинската дума "calculus" - камък) и безкаменен. Калкулозният холецистит е едно от усложненията на холелитиазата.

Етиология, патогенеза, симптоми

Хроничното възпаление на жлъчния мехур при повечето пациенти се дължи на жлъчни камъни, които причиняват постоянно дразнене на стената на жлъчния мехур и повтарящи се пристъпи на остър холецистит. Бактериологичното изследване на жлъчката и оцветяването по Грам могат да разкрият Clostridium, Escherichia coli, Streptococcus, Klebsiella и др. при 35-40% от пациентите.

Хроничният холецистит се характеризира с тъпа болка в дясното подребрие, излъчваща се към дясната раменна става, дясната половина на шията и долния ъгъл на дясната лопатка. Болката се засилва след мазна и обилна храна, студени газирани напитки и след неравномерно каране, при носене на тежки товари. Болката може да се комбинира с киселини, гадене, оригване на въздух и храна. Някои пациенти развиват тъпа болка в областта на сърцето, може да се появи екстрасистол. Доста често се развиват и неинтензивни болки в корема, подуване и запек.

Състоянието на пациентите е задоволително. Палпацията на корема разкрива болка в точката на жлъчния мехур и холедохо-панкреасната зона, слабо положителен симптом на Ortner. Може да е положителен симптом на френикус. Черният дроб обикновено не е увеличен.

В периода на обостряне клиниката на заболяването е подобна на клиниката на остър холецистит. Състоянието на пациентите се влошава, болката в десния хипохондриум се засилва, симптомите на интоксикация се засилват, появяват се гадене и повръщане.

Усложнения

Ходът на хроничния холецистит може да бъде усложнен от воднянка или мукоцеле на жлъчния мехур, което обикновено се случва при продължителна обструкция на жлъчния мехурканал с голям камък. Жлъчният мехур постепенно се раздува с бистра едематозна течност (воднянка) или слуз (мукоцеле), продуцирани от епителните клетки на лигавицата.

Хидроцеле на жлъчния мехур често няма клинични прояви. Някои пациенти се оплакват от постоянна тъпа болка в десния хипохондриум. Палпацията разкрива безболезнена маса, простираща се от десния горен квадрант в дясната илиачна област. При воднянка е показана холецистектомия.

Усложненията на хроничния холецистит могат да бъдат емпием, гангрена и перфорация на жлъчния мехур, образуване на фистула и жлъчен илеус.

Варовита жлъчка и "порцеланов жлъчен мехур"

Жлъчката от вар (калциево мляко) обикновено се появява в едематозния жлъчен мехур. Калциевите соли се секретират в лумена на пикочния мехур в повишена концентрация и калцият се утаява. Развива се ефектът на дифузна непрозрачност на жлъчката или ефектът на наслояване върху конвенционалната рентгенова снимка на коремните органи. Калциевата млечна жлъчка е безвредна, но едематозният жлъчен мехур е индикация за холецистектомия.

"Порцелановият жлъчен мехур" се развива в резултат на отлагането на калциеви соли в стените на хронично възпалена жлъчка и се открива при конвенционални рентгенови снимки на коремната кухина. Съществува мнение за целесъобразността на холецистектомията поради възможността за развитие на карцином на жлъчния мехур.

Диагностика

Изследванията на периферна кръв и урина са нормални. С помощта на орална холецистография и интравенозна холеграфия се откриват деформация на стената на пикочния мехур и кистозния канал, промяна в конфигурацията на пикочния мехур и камъни в тях. Жлъчният мехур се увеличава по размер, става сферичен, понякога прилича на "голям плод на тънко стъбло". Ултразвукът позволяваопределят удебеляването и деформацията на стените на жлъчния мехур, особено по време на екзацербации и наличието на камъни.

При наличие на камъни в жлъчния мехур се определя състоянието на общия жлъчен канал и неговия диаметър, който обикновено е 8 mm или по-малко. Ако ултразвуковото изследване е невъзможно, се използва холецистохолангиография и ендоскопска ретроградна холангиография.

Диференциална диагноза се извършва с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Следователно всички пациенти се нуждаят от ендоскопско изследване на стомаха и дванадесетопръстника. Понякога се прави диференциална диагноза с перихепатит, при който, за разлика от хроничния холецистит, се открива увеличение и болка по целия долен ръб. Ехографията разкрива характерна картина на перихепатит.

При обостряне на хроничен холецистит се предписва почивка на половин легло, докато интензивната болка отшуми, след това обща. Препоръчителна диета номер 5 с нормално съотношение на протеини и въглехидрати. Количеството мазнини е намалено до 70 г, като 30 г са от растителен произход. Когато процесът отшуми, броят на обикновените ястия се увеличава (настъргани сурови моркови, цвекло, винегрет и др.).

Антибактериалната терапия е същата като при остър холецистит. Симптоматичното лечение с лекарства се извършва според показанията.

Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 mg 3-4 пъти дневно или дебридат (тримебутин) 100-200 mg 3-4 пъти дневно, или метеоспазмол 1 капсула 3 пъти дневно. Продължителността на курса е минимум 2 седмици.
Хоритол 2-3 табл. 3 пъти на ден или алохол по 2 табл. 3-4 пъти на ден или други лекарства, които повишават холерезата. Продължителността на курса на лечение е 3-4 седмици.
Даистал или фестал, или креон, или панзинорм, или друго полиензимно лекарство, използвано в 1 доза1,5-2 часа след хранене.
Маалокс или фосфалюгел, или ремагел, или протаб, или друго антиацидно лекарство се използва в една доза 1,5-2 часа след хранене.

Поддържащата терапия включва ходене до 5 км на ден, диета, предписване на холеретични средства и минерални води (Есентуки № 4 и № 14, Смирновская, Славянская, Ижевская и др.). Лечението в курортите за пациенти с хроничен холецистит е показано без обостряне.

Противопоказано е да се изпращат пациенти с остър холецистит, хроничен холецистит с тежко обостряне, воднянка на жлъчния мехур, тежък холангит, пациенти в напреднала възраст в курорти; пациенти със съмнение за рак на жлъчния мехур. Относителни противопоказания за курортно лечение са чести екзацербации на холецистит, изтощение на пациентите. Не се препоръчва насочване на пациенти до 1 месец след остър пристъп на холецистит.

Наличието на камъни в жлъчния мехур значително усложнява задачата на лечението и влошава прогнозата на заболяването. Консервативното лечение на хроничен холецистит не винаги предотвратява усложненията на това заболяване. Следователно, редица пациенти имат индикации за хирургично лечение, което се счита за един от елементите на комплексното лечение на холецистит.