Инфекциозен (септичен) ендокардит Прогноза и профилактика
Ако не се лекуват, пациентите със септичен ендокардит рядко се възстановяват. Въпреки това, с адекватна антибиотична терапия, около 70% от пациентите с инфекция на собствените си клапи и 50% от пациентите с инфекция на клапни протези оцеляват. При стафилококов ендокардит на дясното сърце, който се развива в резултат на интравенозно приложение на лекарството, прогнозата е благоприятна. Факторите, които влошават прогнозата на заболяването, са наличието на застойна сърдечна недостатъчност, напреднала възраст на пациентите, участие в процеса на аортната клапа или няколко сърдечни клапи, полимикробна бактериемия, невъзможност за идентифициране на етиологичния агент поради отрицателни резултати от хемокултурата, резистентност на патогена към нетоксични бактерицидни лекарства, късно започване на терапия. Наличието на протезни клапи, откриването на грам-отрицателни микроорганизми, наличието на гъбичен ендокардит показват особено лоша прогноза.
Най-честата причина за смърт при пациенти с ендокардит, дори и в случай на адекватно лечение, е сърдечна недостатъчност поради разрушаване на клапата или увреждане на миокарда. В допълнение, смъртта може да бъде ускорена от емболия на съдовете на жизненоважни органи, развитието на бъбречна недостатъчност или микотична аневризма и усложнения след операция. Въпреки това, много пациенти се възстановяват без видимо влошаване на съществуващото заболяване на сърдечно-съдовата система. В случай, че антимикробната терапия е неефективна поради резистентността на патогена, се развива рецидивиращ ендокардит, като в процеса обикновено се включва същата клапа, както при първичната лезия.
Намалена смъртност от септичен ендокардитдопринасят за адекватно хирургично лечение в комбинация с антибиотична терапия за потискане на инфекцията и навременна смяна на засегнатите клапи при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност.
Инфекциозен (септичен) ендокардит: профилактика.
Пациенти със съмнение за вродено или придобито сърдечно заболяване, с протезирани сърдечни клапи, оперирани за наличие на предсърден шънт, с анамнеза за септичен ендокардит, трябва да получат профилактична антимикробна терапия срещу виридесцентни стрептококи непосредствено преди всякакви стоматологични процедури, които могат да причинят кървене, хирургични интервенции в устната кухина, тонзилектомия, отстраняване на аденоиди. Антиентерококова терапия трябва да се провежда и при пациенти с повишен риск от развитие на инфекциозен ендокардит преди катетеризация на пикочния мехур, цистоскопия, простатектомия, акушерски или гинекологични манипулации в областта на заразените тъкани, хирургични интервенции на ректума или дебелото черво. Пациентите с пролапс на митралната клапа, асиметрична хипертрофия на междукамерната преграда, дефекти на дясната атриовентрикуларна или белодробна клапа са с по-малък риск от развитие на септичен ендокардит. Те обаче трябва да получават и профилактична антимикробна терапия в горните случаи.
Антимикробна профилактика не се изисква при пациенти с атеросклеротични плаки в съдовете, пациенти, претърпели аорто-коронарен байпас, лица със систоличен клик, изолирани дефекти на камерната преграда, имплантирани трансвенозни пейсмейкъри. Всички горепосочени пациенти с висок риск от развитие на септичен ендокардит спри извършване на хирургични манипулации върху инфектирани органи трябва да се предпише селективна терапия, насочена срещу най-вероятния инфекциозен агент.
Необходимостта от антимикробна профилактика се обяснява с факта, че с появата на бактериемия вероятността от развитие на септичен ендокардит е изключително висока. Най-успешните резултати от експериментални изследвания показват, че пеницилините, които създават високи концентрации на лекарството за дълго време, са най-ефективни за предотвратяване на септичен ендокардит, причинен от виридесцентен стрептокок. Доказано е, че пеницилинът и стрептомицинът имат синергичен бактерициден ефект. Тези данни показват ефективността на следния режим за профилактика на септичен ендокардит: 30 минути преди хирургични стоматологични процедури се прилагат мускулно 1 200 000 единици пеницилин G във воден разтвор на новокаин в комбинация с 1 g стрептомицин. След това пеницилин V се предписва перорално, 0,5 g на всеки 6 часа, общо 4 дози. Подобен ефект, очевидно, дава еднократно назначаване преди интервенцията на 3 g амоксицилин. Пациенти със свръхчувствителност към пеницилин трябва да получат ванкомицин 1 g интравенозно в продължение на 30 минути 1 час преди процедурата или еритромицин 1 g перорално 1 час преди процедурата. След това и в двата случая еритромицин се предписва перорално в доза от 0,5 g на всеки 6 часа, общо 4 дози. За профилактика на ентерококов ендокардит е най-добре да използвате ампицилин в комбинация с гентамицин. За целта се прилага ампицилин интрамускулно в доза 1 g в комбинация с гентамицин в доза 1 mg/kg (но не повече от 80 mg), приложен интрамускулно или интравенозно 30-60 минути преди процедурата. След това въвеждането на двете лекарства трябва да се повтори два пъти с интервал от 8 часа.Пациентите със свръхчувствителност към пеницилин трябва да предписват ванкомицин в доза 1 g интравенозно и гентамицин в доза 1 mg/kg интрамускулно 30-60 минути преди процедурата. След 12 часа лекарствата се прилагат отново. Антистафилококовата профилактика трябва да се извършва по време на хирургични интервенции, придружени от имплантиране на сърдечни клапи или други материали в сърдечната кухина, съдови протези. За тази цел цефазолин се прилага интравенозно в доза 1 g 30 минути преди операцията, след което приложението се повтаря на всеки 6 часа, но не повече от 24 часа.
Профилактичното приложение на пеницилин за предотвратяване на стрептококова инфекция от група А и предотвратяване на рецидив на ревматична треска не предотвратява развитието на септичен ендокардит. Употребата на бензатин пеницилин за профилактика на ревматизъм не предразполага към развитие на септичен ендокардит, причинен от резистентни към пеницилин микроорганизми, докато пероралният пеницилин V не допринася за появата на резистентна към пеницилин флора в устната кухина. Всички пациенти с висок риск от развитие на септичен ендокардит трябва да бъдат предупредени за необходимостта от поддържане на хигиена на устната кухина, избягване на напояване на устната кухина с водна струя, както и че при всяко инфекциозно заболяване трябва незабавно да се започне подходящо лечение.