Информирано съгласие на собственика на животното за приемане на животното в болница, Платформа за съдържание
Био, Москва, Electrolitny proezd къща 3 сграда 12
Информирано съгласие на собственика на животното
да приеме животно в болница
Москва “ ” 201
Предварителна диагноза (показание за настаняване на животно в болница): _________________________________________________________________________________
Обслужващ ветеринарен лекар: ________________________________________________________________
Аз, собственикът на животното (представител на собственика), пълно име ____________________________________________________, хоспитализирам моето животно: вид _________________________________ пол ______________________ възраст _______________________ псевдоним ____________________________________________ номер на карта ____________________ в болницата на био ветеринарен център Шанс „Давам своето доброволно съгласие за (зачертайте ненужното):
1. Престоят на моето животно в болницата на ветеринарен център Шанс Био за определено време, определено от лекуващия лекар
2. Провеждане на моето животно на необходимите медицински процедури, предписани от лекуващия лекар (капкови вливания, инжекции, кръвопреливане и др.), отбелязани в списъка за срещи.
3. Провеждане на необходимите диагностични процедури и лабораторни изследвания на моето животно, насочени към изясняване на диагнозата на основното заболяване и съпътстващата патология, както и установяване на динамиката на състоянието през периода на стационарно лечение.
4. Извършване на операция или други манипулации на моето животно под обща анестезия, а именно _____________________________________________________________________________________
5. Поддържане на животното без допълнителни процедури иманипулация по време на моето отсъствие.
Осигурявам храна за моето животно ________________________________________________________________________________________________
Не осигурявам храна за хранене на животното си. Препоръчителни храни за моето животно _________________________________________________________________________________________________
Искам да ви дам допълнителна информация за навиците и характера на моето животно:
черти на характера __________________________ добронамереност към _________________ може да прояви агресия към _________________ не обича да бъде сам, тогава той _______________ харесва, когато _______________ индивидуални характеристики (има нужда от любима играчка, страхува се от гръмотевични бури и силни звуци и т.н.)
Номер на мобилен телефон 1: Номер на мобилен телефон 2:
Аз, трите имена _________________________________________________________________________________, съм напълно информиран от лекаря Био _____________________________________________________________________ относно същността и целите на горните медицински или диагностични процедури, възможните усложнения, трудности и рискове, които могат да възникнат, до смърт, както и алтернатива на предложеното лечение и възможността за пълен отказ от лечение.
7. Размерът на заплащането за болнични услуги и лечебно-диагностични процедури се формира на базата на действащия Ценоразпис на биоуслугите.
8. Плащането ще бъде извършено от100% предплащане за деня, следващ момента на настаняването на животното в болницата.
Пълното заплащане на престоя на животното в болницата и предоставените му услуги се извършва преди изписването на животното от болницата. При непълно плащане на услугите, животното може да бъде оставено в болница (за сметка на собственика) до пълното погасяване на дълга.
9. Информиран съм за очакваното последващо лечение и грижи. Имах възможност да задам всякакви въпроси и на всички получих изчерпателни отговори.
10. Разбирам, че по време на операция/процедура/анестезия/интензивно лечение могат да възникнат непредвидени ситуации, които променят планирания характер на действията или изискват допълнителни мерки или промени в тактиката на лечение.
В този случай (зачертайте ненужното):
ОТКАЗВАМ да предоставям такива услуги и ви моля да не извършвате никакви дейности, включително реанимация. Разбирам, че липсата на помощ в такава ситуация може да доведе до смъртта на животното ми. Подпис: _____________________
СЪГЛАСЕН съм с извършването на тези допълнителни действия и съм готов да заплатя разходите, свързани с непредвидени ситуации, в размер на _____________________________ RUB. Подпис: _________________
11. Информиране за здравословното състояние на моето животно (ненужното се зачерква):
Бих искал да получавам информация за здравословното състояние на моето животно _____________ пъти на ден. За мен е удобно да се обадя по това време _____________________
Не желая да получавам информация за здравословното състояние на моето животно, ако е необходимо, ще се обадя сам във ветеринарната клиника
13. Наясно съм, че престоят на животно в болница е съпроводен с определена стресова ситуация, тъй като болницата не е обичайна за животнотоусловия и медицински процедури, дългото отсъствие на собствениците може да предизвика състояние на тъга, тревожност, което намалява цялостната имунна система. Следователно, след престой в болница, при животно са възможни обостряния на хронични заболявания с различна етиология (хр. бактериални инфекции, причинени от опортюнистична микрофлора, хр. инфекциозни заболявания, които не са свързани с особено опасни инфекции, нарушения на хормоналния статус и др.), Които преди това не са се проявили клинично, т.е. по време на настаняването на животното в болница.
14. Разбирам, че въпреки всичките усилия на лекарите да възстановят здравето на моето животно, не може да има гаранция, че това, което се прави на моето животно, ще даде резултатите, които се очакват от тази операция/процедура. Наясно съм, че винаги има известен риск и възможност за ранни и късни усложнения, до смърт включително.
15. Разбирам, че трябва да заплатя всички лечебни дейности, независимо дали е получен желаният резултат, ако липсата на този резултат не е причинена по вина на лекарите.
16. При неблагоприятен изход от медицински процедури, операции, кръвопреливане и др. няма да имам материални или други претенции към лекарите, лекували моето животно, както и към останалия персонал и ръководството на Био ветеринарен център.
Дата:"___" ______20__Собственик (представител) на животнотоподпис _______________
време: _________ ч __________ мин
Това информирано съгласие е стандартната оперативна процедура на Bio, сертифицирана съгласно стандартите GOST ISO 9001-2011 и основният документ, разрешаващ преливането на кръв или донорски кръвни съставки на животно, и може да бъде представено на съдебните органи, когатовъзникват спорове. Това информирано съгласие е собственост на Bio.