История на случая - инфекциозни заболявания (хроничен вирусен хепатит)

Професия: шофьор, месторабота - пристанище

ДатаПриемане: 25.12.96

Диагноза, с която пациентът е изпратен в болница: Хроничен вирусен хепатит.

Клинична диагноза: Хроничен вирусен хепатит, активно протичащ, HBsAg(--), период на обостряне.

Оплаквания по време на прегледа: лек кожен сърбеж.

Житейската история на пациента.

Роден през 1956 г. в град Ленинград. Ходих на училище на 7-годишна възраст, не изоставах от връстниците си в умственото и физическото развитие. Средно образование. От 1976 г. е шофьор. Семейна история: женен от 1978 г., има две деца (дъщеря на 18 г., син на 13 г.) Членовете на семейството са здрави.

Материално-битови условия: живее в самостоятелен апартамент с всички удобства, задоволен е материално. Яде 3 пъти на ден топла храна в достатъчни количества у дома.

Условия на работа:Започва работа на 20 години, работи като шофьор. Няма контакт с вредни вещества.

Хабитуални интоксикации: не пуши, не злоупотребява с алкохол, отрича употребата на наркотици.

Минали соматични заболявания и операции: прекарани детски инфекции, на 8-годишна възраст (през 1964 г.) прекаран вирусен хепатит. Рядко боледува от простудни заболявания (веднъж годишно остри респираторни инфекции). Нямаше контузии, операции, наранявания.

Наследственост:бащата почина от инфаркт на миокарда, майката е жива. Роднините, според пациента, не са понасяли психични, онкологични, венерически заболявания, туберкулоза.

Алергична история:не е отбелязана непоносимост към лекарства, храна и битови вещества. Алергични заболявания при родители, деца отрича.

Обективно изследване на състояниетоболен.

Ден на боледуване: 32-ри.

Ден на престой в болницата: 22-ри.

Състоянието на пациента е задоволително. Позицията е активна. Телосложението е правилно, хиперстенично. Кожата е с нормален цвят, чиста. Тургорът на кожата е запазен, еластичността не е променена. Дебелината на кожно-мастната гънка над пъпа е 8 см. Оток няма. Видимите лигавици са розови.

Мускулно-скелетна система. Общото развитие на мускулната система съответства на пола и възрастта, няма болка при усещане на мускулите. Няма костни деформации, няма болка при опипване на ставите. Стави с обичайна конфигурация. Активна и пасивна подвижност в ставите в пълен размер. Формата на гърдите е правилна.

Лимфните възли не се палпират.

Пулс 80 удара в минута, ритмичен, отпуснат, задоволително изпълване. Същото за дясната и лявата ръка. BP 140/90 mm Hg

Палпация на сърдечната област: върховият удар не се палпира.

Перкусия на сърцето: границите на относителната сърдечна тъпота

вдясно на 1,5 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие

отгоре на 3-то ребро в левия ръб на гръдната кост

вляво на 1 см медиално от лявата средноключична линия в 5-то междуребрие.

Перкуторни граници на абсолютна сърдечна тъпота

десен ляв ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие

горе в левия край на гръдната кост на 4-то ребро

вляво на 2 см медиално от средноключичната линия в 5-то междуребрие

Аускултация на сърцето: сърдечните тонове са ясни, ритмични, съотношението на тоновете е запазено. Аускултацията на големи артерии не разкрива шумове. Пулсът се палпира върху големите артерии на горните и долните крайници, както и в проекциите на темпоралната и каротидната артерия.

Дихателна система.

Формата на гърдите е правилна, двете половиниучастват равномерно в дишането. Дишането е ритмично, свободно, през носа. Честота на дишане 20 в минута.

Лигавицата на фаринкса е чиста, розова. Сливиците розови, неувеличени.

Палпация на гръдния кош: гръдният кош е безболезнен, еластичен, треперенето на гласа се извършва по цялата повърхност на белите дробове.

Перкусия на белите дробове: при сравнителна перкусия на белите дробове по цялата повърхност на белодробните полета се определя ясен белодробен звук.

Топографска перкусия на белите дробове:

линия надясно наляво

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

л. scapularis 10 междуребрие 10 междуребрие

l.paravertebralis на нивото на спинозния процес на 11-ти гръден прешлен

Височина на върховете на белите дробове:

отпред 5см 5см

отзад на нивото на спинозния процес на 7 шиен прешлен

Подвижност на белодробните ръбове

Аускултация на белите дробове: чува се везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове, няма хрипове и шумове.

Храносмилателна система.

Оглед на устната кухина: езикът е влажен, розов, чист. Венците са розови, не кървят, без възпаление. Няма кариозни зъби. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста. Апетит добър, преглъщане без затруднения.

СТОМАХ. Оглед на корема: коремът е с правилна форма, симетричен, коремната стена участва симетрично от двете страни в акта на дишане. При повърхностна палпация коремната стена е мека, неболезнена и отпусната. Аускултация: нормална чревна перисталтика. Абдоминалната перкусия не разкрива тъпота в наклонените области.

СТОМАХ. Границите не са определенине се наблюдава видима перисталтика.

ЧЕРВА. Опипването по протежение на дебелото черво е безболезнено, не се открива шум от пръскане. При дълбоко палпиране в лявата илиачна област се определя безболезнена, равномерна, не бучеща, плътно еластична консистенция на сигмоидното дебело черво. Сляпото и напречното дебело черво не се палпират, няма къркорене при палпация на червата.

ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧЕН МЕХУР. Границите на черния дроб според Курлов са 20 х 15 х 12 см. Долният ръб на черния дроб излиза на 12 см от ребрената дъга.При палпация черният дроб е безболезнен, плътен, ръбът му е тъп. Жлъчният мехур не се палпира, палпацията му е безболезнена.

Дихателната подвижност на долния ръб на черния дроб е 6 cm.

ПАНКРЕАС. не е осезаемо.

ДАЛАКА. При палпация далакът излиза под ръба на ребрената дъга с 1 cm, областта на левия хипохондриум е безболезнена при палпация. Перкуторни граници на далака: горна в 8-то и долно в 11-то междуребрие по средната аксиларна линия.

Бъбреците и областта на проекцията на уретерите не се палпират, изтръпването в лумбалната област е безболезнено.

Съзнанието е ясно, речта е разбираема. Пациентът се ориентира в място, пространство и време. Сънят и паметта са запазени, сънят е дълбок. От страна на двигателната и сетивната сфера не се открива патология. Походка без особености. Сухожилни рефлекси без патология. Симптомите на черупката са отрицателни. Зениците са нормални, директна и приятелска реакция към светлина е жива. Патологията на черепните нерви не е открита.

Въз основа на оплакванията на пациента (слабост, неразположение, температура до 38 ° C, втрисане, суха кашлица, хрема, болка в мускулите на прасеца, епистаксис, тежест в десния хипохондриум, сърбеж по кожата, липса на апетит, тъмна урина), историята на заболяването, коятоотразява типичното развитие на заболяването с цикличност: постепенно начало, наличие на предиктеричен период, който протича по грипоподобен тип в продължение на 7 дни със симптоми на интоксикация, последващ иктеричен период (с появата на жълтеница, здравето на пациента не се подобрява), епидемиологична история: (2 месеца преди настоящото заболяване пациентът пътува извън Санкт Петербург до района на Калинин, където пие вода от децентрализирани източници (кладенец) и резултатите от физикален преглед (увеличен черен дроб (+15 см, плътен при палпация, ръбът му е заоблен) може да се диагностицира като: Вирусен хепатит с фекално-орален механизъм на инфекция. Предвид физикалните данни: увеличен, плътен черен дроб и увеличен далак, е необходимо да се направи диференциална диагноза с хроничен вирусен хепатит.