Катетър и неговото инсталиране
Централен венозен катетър
Върхът на катетъра трябва да е в горната или долната празна вена. Позицията на катетъра трябва да се наблюдава с рентгенова снимка преди инфузията.
При липса на специални катетри за парентерално хранене могат да се използват временни катетри с два или три лумена. Трябва да се помни, че многолуменните катетри повишават риска от септични усложнения и следователно инфузията през тях се извършва само през специални портове за PN. Катетърът Swan-Ganz (за катетеризация на белодробна артерия) е неуспешен и не трябва да се използва за парентерално хранене. Централен венозен PN катетър трябва да се използва само в спешни ситуации (напр. кардиопулмонална реанимация). Луменът на PN катетър не трябва да се използва за контрол на CVP, кръвопреливане или приложение на лекарства.
Видове катетри
Временни централни катетри
Постоянни централни катетри
Поставяне на катетър
Изберете вена
Сред централните вени за PPP предпочитание се дава на субклавиалната вена. Осигурява достъп до централното кръвообращение и възможност за фиксиране на катетъра във фиксирана зона на тялото. Последното обстоятелство е много удобно за пациента. В допълнение, широката и равна повърхност позволява прилагането на оклузивна превръзка, въпреки че това е трудно осъществимо при някои пациенти.
На второ място по честота на катетеризация е вътрешната югуларна вена. Поради подвижността на шията, катетърът във вътрешната югуларна вена причинява повече неудобства на пациента, а заоблената повърхност и мускулният релеф на шията затрудняват прилагането на оклузивна превръзка.
Феморална катетеризациявени се свързва с повишен риск от инфекция. Обикновено кожата се пробива на ингвиналния лигамент, където концентрацията на потенциално патогенна флора е висока. Тази зона е много подвижна и има топла и влажна среда. При тези обстоятелства може да бъде трудно да се поддържа оклузивна превръзка. Инфузията на концентрирани разтвори може да причини тромбоза на илиачно-феморалната вена и белодробна емболия. Следователно PPP се извършва през феморалната вена само ако е невъзможно да се използват други достъпи.
Правила за кавокатетеризация през субклавиалната вена
Поставяне на катетър с три лумена
Получете съгласието на пациента.
Сложете шапка, маска, стерилна престилка и ръкавици.
Поставете пациента в позиция на Тренделенбург. Завъртете главата си в посока, обратна на мястото на пункцията.
Третирайте кожата с повидон-йод или 2% разтвор на хлорхексидин от гръдната кост до страничната линия на гръдния кош и от ръба на долната челюст до 8-10 cm под ключицата.
Ако пациентът е дясна ръка, ако е възможно, пробийте лявата субклавиална вена и обратно.
Заградете операционното поле със стерилни кърпи или салфетки.
Измерете необходимата дължина на катетъра, така че върхът му, ако е възможно, да навлезе в горната празна вена (но не и в сърцето). Външната референтна точка за връзката на горната куха вена и дясното предсърдие е „ъгълът на Люис“ (мястото на свързване на дръжката и тялото на гръдната кост). Позиционирайте катетъра по протежение на вената, докато върхът му се изравни с ориентира. Маркирайте тази точка на катетъра с маркер, за да ви преведе през катетъра във вената. При пациенти със затлъстяване понякога катетърът се вкарва на 1-3 cm по-дълбоко, като се има предвид разстоянието между кожата и вената.
Отворете опаковката на катетъра при стерилни условия и поставете катетъра наблизо.
Отстранете капачката само от дисталния лумен на катетъра, подгответе J-проводника, изтеглете 1% разтвор на лидокаин в спринцовката, поставете 4×4 марлени тампона наблизо.
Натиснете здраво иглата върху спринцовката. За удобство маркировките върху иглата и спринцовката трябва да са от една и съща страна. Иглата трябва лесно да се изважда от спринцовката, така че да не излиза от вената, когато спринцовката се откачи след канюлиране.
Кожата се инфилтрира с 1% разтвор на лидокаин през игла #22. Тази игла може да се използва и като игла за "търсене" за локализиране на вена. Иглата се довежда до ключицата, докато се въвежда лидокаин в периоста. Докато придвижвате напред иглата за търсене, създайте отрицателно налягане в спринцовката (дърпайки буталото към вас), тъй като артерия или вена може да са много близо.
Дръжте иглата успоредно на пода под ъгъл спрямо вдлъбнатината на гръдната кост. Лидокаинът продължава да се инжектира, докато бавно се отстранява иглата.
Канюлирайте вена под ъгъла на ключицата (свързване на вътрешната и средната третина на ключицата). При кахектични пациенти кожата се пробива в близост до мястото на пробиване на пробната вена. При пациенти със затлъстяване кожата се пунктира по-ниско и леко странично, а вената се пунктира под ъгъл от под ключицата.
Вкарайте иглата за пункция през тъканите, инфилтрирани с лидокаин, донесете я до анестезираната област на ключицата и след това я преместете в посока на иглата за „търсене“. Постоянно дърпайте буталото към себе си, за да възстановите притока на кръв. Ако не се получи кръв, бавно издърпайте иглата назад, като продължавате да прилагате отрицателно налягане към спринцовката. Иглата може да пробие през вената и кръвта ще навлезе в лумена на иглата, когато тя се извади бавно.
Докато държите иглата до гърдите, извадете спринцовката, след като вената бъде канюлирана.
Плъзнете J-образнопроводник през иглата във вената.
Ако почувствате съпротивление, бавно дръпнете проводника назад и опитайте отново. Ако има затруднения при издърпването на водача, отстранете го заедно с иглата. По този начин се избягва счупване на края на проводника и последваща емболизация на дисталната венозна система.
След преминаване на проводника във вената за половината от дължината му, иглата се отстранява.
Направете дисекция на кожата на мястото на влизане на водача със скалпел #11 (доставен). Поставете дилататора във вената с въртеливи движения по протежение на проводника. Не придвижвайте напред проводника заедно с разширителя. Невъзможността за задържане на дилататора показва прегъване на проводника.
Отстранете дилататора веднага щом влезе във вената. За да предотвратите кървене, натиснете кожата на мястото на убождането.
Прекарайте катетъра през водача, докато краят на водача се появи в дисталния порт на катетъра. Докато държите водача, насочете катетъра към предварително маркираната точка.
Изтрийте проводника. Прикрепете спринцовка към дисталния порт на катетъра, за да предотвратите въздушна емболия.
Промийте катетъра и го зашийте към кожата. Нанесете стерилна превръзка.
Поставяне на катетри Hickman, Broviak или Groshong
Процедурата наподобява въвеждането на трилуменни катетри, но се извършва в стерилна операционна зала. Ако е необходимо, на пациентите се дават успокоителни.
Позицията на върха на катетъра във вената кава се потвърждава рентгенографски.