Клинична анатомия на ректума
Правото черво (ректум) е последният, шести отдел на дебелото черво, изцяло разположен в кухината на малкия таз, лежи на задната му стена, образувана от сакрума, опашната кост и задната част на тазовото дъно и в перинеума (regio analis). Ректумът започва от края на тазовата сигмоидна колона, често на нивото на третия сакрален прешлен. Ректумът се намира и на трите етажа на таза: В перитонеалния под са надампулната част и малка част от ампулата на ректума; в субперитонеалната - по-голямата част от ампулата. Две секции на ректума, разположени в тазовата кухина (над тазовата диафрагма), принадлежат към тазовата част на ректума, дисталната част на ректума - към перинеалната част, съответстваща на аналния канал - третата част, завършваща в перинеалната област с ануса.
Дължината на ректума е обект на индивидуални колебания в зависимост от възрастта и височината на човека. Разстоянието от горния ръб на 3-ти сакрален прешлен до ануса е 15-20 см. Ректумът е разделен на 3 части по дължина: надампулар (като се вземе предвид дебелото черво таза) ректосигмоиден - 5-6 см; ампула 10-12 см; перинеална (pars analis) или сфинктерна зона от 2 до 4 см. (A.M. Aminev)
Ректумът по дължината си прави два завоя във фронталната и два завоя в сагиталната равнина. Супраампуларната област и ампулата са в съседство със сакрума и в сагиталната равнина образуват горна сакрална чупка (100-110 градуса), отворена отпред; между тазовата и перинеалната част на нивото и под опашната кост се образува долен, кокцигеален, перинеален завой, отворен назад и надолу.
Във фронталната равнина ректумът има: долен завой с изпъкналост вляво, образуван от ампулата и ампулата; и горен завойнасочена надясно. Стойностите на радиусите на завоите на ректума трябва да се вземат предвид при задържане на тръбата на сигмоидоскопа.
С началото на развитието на проктологията ректума в местната литература е разделен на пет части: супраампуларен (ректосигмоиден), горен ампуларен, среден ампуларен, долен ампуларен, перинеален (S. Holdin).
Общоприето е да се разграничат два отдела по дължината на ректума, разделени от тазовата диафрагма: тазовия и перинеалния отдел (canalis analis). Тазовата област на ректума се подразделя на ампула на ректума и ампула на ректума.
Стената на ректума се състои от четири мембрани: серозна, мускулна, супрамукозна и лигавична. Лигавицата покрива проксималната половина на ректума по протежение на предната и страничната стена. Дисталната половина на червата няма перитонеум, а мускулната стена е заобиколена от висцерална фасция.
Мускулната мембрана се състои от два слоя - външен надлъжен и вътрешен кръгъл, по-дебел. Надлъжният слой е продължение на мускулните ленти на сигмоидното дебело черво, които се разширяват върху ректума и покриват червата от всички страни. Част от мускулните влакна на продълговатия слой са вплетени в мускула, който повдига ануса, а част достига до кожата на ануса. Кръговият мускулен слой в дисталния отдел на червата и в областта на аналния канал постепенно се удебелява, образувайки вътрешния сфинктер на ануса, който без участието на външния няма способността да задържа изпражнения и газове.
В обтураторната функция преобладава външният сфинктер на ануса, образуван от напречно набраздени мускули. Топографски и анатомично той принадлежи към перинеалната област, но функционално е свързан с вътрешния сфинктер. Външният сфинктер се състои от три мускулни снопа:подкожно, повърхностно и дълбоко. Всеки от тези снопове е в състояние самостоятелно да осигури задържането на плътни фекални маси, но е неефективен за задържане на разхлабени изпражнения и газове, това изисква участието и на трите снопа.
Въпреки липсата на ясна анатомична граница между сноповете на външния сфинктер, описанието е дадено за всеки поотделно. Влакната на подкожния сноп покриват ануса в полуовал и са прикрепени към кожата пред ануса. Повърхностният сноп покрива задния полуовал и е прикрепен към анално-кокцигеалния лигамент, който е свързан с опашната кост. В резултат на това остава малко триъгълно пространство зад ануса, между дясната и лявата част на снопа. Отпред част от повърхностните влакна са вплетени в напречните мускули на перинеума в центъра на сухожилията и между тях може да се образува пространство, в което се отварят предните, средни фистули на ректума. Дълбокият пакет е в съседство с пубисно-ректалния мускул.
Третата или дълбока част на външния сфинктер се състои от кръгли влакна, които образуват широк пръстен около аналния канал - това е най-мощната му част. Сфинктерът покрива ануса не с вертикална тръба, а като с конус, който се стеснява надолу към ануса. Подкожната част на външния сфинктер е по-близо до стената на аналния канал, отколкото повърхностната част и по-дълбоката, която е отдалечена от стената на червата на 2 см. Височината на външния сфинктер е 26 мм, а дебелината е 10 мм. Това ви позволява безопасно да дисектирате стената на ректума на дълбочина до 1 см. Между трите части на външния сфинктер преминават мускулните влакна на повдигащия ани мускул и се прикрепят към кожата.
В допълнение към външния сфинктер на мускулите, пряко свързани сВ ректума важен е повдигащият ани мускул или тазовата диафрагма. Мускулът, който повдига ануса, се разделя на три части - илиокоцигеален мускул, който започва от илиума, от фасцията на обтураторния мускул и от задната част на сухожилната дъга и е прикрепен към сакрума и опашната кост; пубококцигеалният мускул произхожда от арката на сухожилието и срамната кост и е прикрепен към опашната кост и към илиачно-аналния лигамент, влакната на този мускул са вплетени в стената на ректума и завършват в кожата на ануса; Пуборекталният мускул започва от предната част на срамната кост до pubococcygeus. И двете половини на този мускул образуват примка, която обикаля задната част на ректума. При дигитален преглед тази "примка" се палпира под формата на нишка, отделяща перинеалната част на ректума от неговата ампула.
На разстояние 10 cm от ануса пръстеновидният мускул образува друго удебеляване - m. sphincter ani tertias (неволево) - мускул на Гепнер (Gepfner).
Характеристики на структурата на стената на ректума
Лигавицата на ректума и аналния канал е покрита с епител и съдържа чревни жлези - крипти. В субмукозния слой има единични лимфни фоликули.
Лигавицата на ампулата има три (понякога повече) напречни гънки, изпъкнали в лумена на ректума (plicae transversales recti). Средната от тях е разположена на дясната стена на червата, на около 6 см от ануса, е най-голямата - гънката на Колрауш.
Другите две гънки са на лявата стена на ректума. В допълнение към напречните гънки има голям брой непостоянни, които вървят в различни посоки.
Лигавицата на долната част на ректума образува надлъжно разположени всубмукозен слой на гънките - анални колони (columna anales), широки и чиято височина се увеличава надолу. Горните краища на аналните колони съответстват на ректално-аналната линия (linea anorectalis). Основите на аналните колони са свързани с напречни гънки. Тези гънки, наричани valvulae semilunars, образуват аналните синуси (крипти) (sinus anales). Синусите често се увреждат със запек или диария, което води до остър парапроктит, ректални фистули или анални фисури. Броят на синусите, както и броят на стълбовете, варира от 6 до 12.
Приблизително на нивото на средата на аналния канал, по протежение на обиколката, има линия на прикрепване на мускула, който повдига ануса; при палпиране на този участък се определя кръгла бразда, обозначена с бялата линия на Хилтън. Жлебът съответства на границата между външния и вътрешния сфинктер. Ректумът се свързва с отвора на ануса през аналния канал, чиято дължина е 2,2-3 cm.
Аналния канал е облицован, замествайки се един друг, от три вида епител, следователно в канала се разграничават три хистологични зони. Над анално-кожната линия започва междинна зона, покрита със стратифициран плоскоклетъчен некератинизиран епител. Яде мастни жлези, но няма косми. Междинната зона продължава до назъбената линия, образувана от свободните ръбове на аналните клапи. Над зъбната линия започва еднослоен цилиндричен епител. Зъбната линия се образува от ръбовете на аналните клапи - джобове, образувани от чревната лигавица между колоните на моргания (стълбовете идват от зъбната линия, има от 5 до 10 от тях).
Стълбовете преминават от зъбната линия до горната хирургична граница на аналния канал, коятопреминава на нивото на пуборекталния мускул. Назъбената линия е най-важният ориентир. Покрай или близо до него минава границата между ендодермалната (горната) и ектодермалната (долната) част на ректума. Кръвоснабдяването, лимфният дренаж, инервацията и естеството на лигавицата се различават в тези части, които се развиват от различни ембрионални пъпки.
В мъжкия таз най-важните клетъчни пространства включват предвезикалното пространство на Рециус, разположено между интраабдоминалната фасция, която се прикрепя към горния ръб на пубисната симфиза, и предвезикалната фасция, която покрива пикочния мехур.