Клинична картина на рак на щитовидната жлеза
Латентният рак на щитовидната жлеза може да се прояви клинично с регионални метастази в югуларната област, паратрахеалната зона и предния горен медиастинум. Първичен тумор на щитовидната жлеза
Ноевата жлеза се определя при тази форма на рак само с помощта на ултразвук или микроскопско изследване. Въпреки че латентният фокус може да има различна хистологична структура, при 80% от пациентите той е представен от папиларен рак.
Клиничните признаци на заболяването могат да бъдат разделени на 3 групи.
• Симптоми, свързани с развитието на тумор в щитовидната жлеза.
• Симптоми, които възникват във връзка с покълването на тумора в тъканите около жлезата.
• Симптоми, дължащи се на регионални и далечни метастази.
Първата група симптоми включва бърз растеж на възела, появата на плътна консистенция и туберкулоза, неравномерно уплътняване. Когато туморът се разпространи извън щитовидната жлеза в тъканите около него, се появява промяна в гласа (в резултат на компресия и парализа на рецидивиращия нерв), затруднено дишане и преглъщане (поради натиск на тумора), разширяване на вените на предната повърхност на гръдния кош (компресия или покълване на медиастиналните вени). Третата група симптоми е свързана с регионални и далечни метастази. При лимфогенни метастази в шията най-често се засягат дълбоката югуларна верига, паратрахеалните зони, по-рядко лимфните възли на страничния триъгълник на шията. преден горен медиастинум. Симптомите на далечни (хематогенни) метастази са разнообразни.
• Най-често се появяват далечни метастази в белите дробове (20% от случаите). При фоликуларен рак метастазите в този орган се откриват при 22% от пациентите, с папиларен рак - при 8%, папиларен фоликуларен - при 17%, медуларен - при 35%. Метастазите в белите дробове са заоблени и локализирани вдолните части на органа: често се появяват на рентгеновата снимка като множество дребнофокални сенки, наподобяващи туберкулозни дисеминации.
• Костните метастази имат остеолитичен характер и се локализират, като правило, в плоските кости (череп, гръдна кост, ребра, таз, гръбначен стълб). По-рядко ракът на щитовидната жлеза метастазира в плеврата, черния дроб, мозъка и бъбреците.
Диагностика на рак на щитовидната жлеза
Основната задача на диагностиката е да разграничи доброкачествените и злокачествените новообразувания на щитовидната жлеза. В ранните стадии на злокачествения тумор клиничната картина е лека и е трудно да се разграничи от доброкачествените лезии. Когато разпитват пациента, те обръщат внимание на наличието на анамнеза за медиастинално облъчване в детството (за хиперплазия на тимуса) или сливиците (за хиперплазия на сливиците), установяват дали роднините са имали медуларен рак (наследствени синдроми). При физикален преглед трябва да се обърне внимание на единичен възел на щитовидната жлеза, особено при мъжете. При палпация се обръща внимание на консистенцията (плътен възел), подвижността (инфилтрация на околните тъкани), бързия растеж на тумора и увеличаването на регионалните лимфни възли. При изследване на други органи е възможно да се открият нодуларни образувания в белите дробове, костни лезии. При рак на щитовидната жлеза е необходимо да се изследват органите, в които най-често се наблюдава развитие на първични множествени злокачествени новообразувания: млечни жлези, матка и яйчници.
• В момента един от основните методи за диагностика и задължителен при съмнение за злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза е ултразвукът.
- Ехографията дава информация за размера, формата на щитовидната жлеза и наличието на възли в паренхима й, но не е достатъчно ефективна задиференциране на доброкачествени и злокачествени нодуларни образувания. Профилактичният ултразвук може да открие непалпируеми маси при асимптоматични пациенти.
- Ехографията се извършва в комбинация с органна пункция за установяване на морфологична диагноза. Благодарение на ултразвука е възможно да се оценят промените в тъканта в различни моменти след операцията, да се идентифицират рецидиви и регионални метастази на ранен етап.
• Цитологичното изследване (материал, получен чрез аспирационна тънкоиглена биопсия преди операция или по време на спешно цитологично изследване на отпечатъци от повърхността на тумора по време на операция) е включено в комплекса от задължителни диагностични методи при съмнение за рак на щитовидната жлеза. Показанието за цитологично изследване е откриването на нодуларни образувания в щитовидната жлеза по време на скрининга, наличието на огнища, подозрителни за рак (в самата жлеза, в зони на метастази).
• Като се има предвид, че при пареза на гласните струни не винаги се наблюдават фонационни нарушения, при всички пациенти със съмнение за рак на щитовидната жлеза е необходима индиректна ларингоскопия.
• При рентгенография на гръдния кош се обръща внимание на отклонението на трахеята, нейното стесняване, наличието на метастази в белите дробове.
• КТ ви позволява да определите наличието на туморна инвазия в трахеята, да оцените състоянието на цервикалните лимфни възли. Задължително е да се извърши компютърна томография за дисфагия (откриване на езофагеална кълняемост) и ретростернално местоположение на тумора, за да се оцени връзката с медиастиналните структури, лезии на медиастиналните лимфни възли.
• ЯМР е по-информативен за оценка на остатъчен или рецидивиращ тумор, тъй като в режим Т2 може да разграничи туморната тъкан от фиброзата.
• Може да останат костни метастази от рак на щитовидната жлезаРентген негативен за 1,5 до 12 месеца и откриването им
се диагностицират в ранните стадии с помощта на костна сцинтиграфия с 3H или 9HmTs.
• Изследване на функциите на щитовидната жлеза при съмнение за рак
не е от голяма стойност, тъй като повечето злокачествени тумори на жлезата нямат хормонална активност. Титърът на АТ към тъканта на щитовидната жлеза се повишава при тиреоидит на Хашимото, но ракът на щитовидната жлеза може да се комбинира с тиреоидит, така че откриването на антитиреоиден АТ не изключва онкологична диагноза.
• Ако се подозира медуларен рак на щитовидната жлеза, са показани базален или стимулиран калцитонин и генетично изследване (откриване наRETпротоонкогенна мутация), за да се изключи фамилен медуларен рак или синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 2.
• При хистологично изследване на тумори на щитовидната жлеза е необходимо да се вземе предвид разнообразието на морфологичната структура на този орган. Има 3 вида клетки.
- А-клетките (фоликуларни) произвеждат тироксин.
- В-клетки с висока метаболитна активност и произвеждащи биогенни моноамини (серотонин).
Лечение на рак на щитовидната жлеза
Хирургично лечение
Основното лечение на диференцираните форми на рак е хирургично.
• Необходимостта от пълно отстраняване на щитовидната жлеза (тиреоидектомия) се дължи на високия риск от първична множественост на туморните огнища. След резекция на щитовидната жлеза е невъзможно да се лекуват далечни метастази с радиоактивен йод и също така е невъзможно да се контролира появата на рецидиви на тумора с помощта на тест за тиреоглобулин. Операцията се извършва чрез широк достъп, което позволява цялостна ревизия на щитовидната жлеза и зонирегионален лимфен отток, включително перитрахеална тъкан. Жлезата трябва да се отстрани екстрафасциално с лигиране на тиреоидните артерии, изолиране на възвратния нерв и паращитовидните жлези. При отстраняване на паращитовидните жлези се използва тяхната автотрансплантация в мускулите на шията или предмишницата.
- хипокалцемия се наблюдава в 5% от случаите; профилактика - запазване или автотрансплантация на паращитовидните жлези; с развитието на хипокалциемия се провежда заместителна терапия с калциеви препарати и витамин D;
— тиреотоксична криза може да се развие при пациенти с хипертиреоидизъм преди операция; се провежда симптоматична терапия:
(3-блокери, рядко - мускулни релаксанти.
- увреждане на горния ларингеален нерв (до 5% от случаите): има повишаване на тона, нестабилност на гласа, дисфагия, аспирация (задушаване); с ларингоскопия - увисване или смесване на гласната връзка;
- увреждане на рецидивиращия нерв (1-2% от случаите); при двустранно увреждане е необходима интубация или трахеостомия;
- обструкция на дихателните пътища:
- двустранно увреждане на рецидивиращите ларингеални нерви;