Клиника по медикаментозна терапия, урогинекология и неврология
Лекарствената терапия на синдрома на хронична тазова болка има определени характеристики в зависимост от вида на тазовата болка (невропатична, миофасциална), но при предписване на лекарства се спазват някои общи принципи.
Локални агенти: Локалните агенти имат предимството на локално действие без системна токсичност. Кремът с капсаицин, който съдържа екстракт от лют червен пипер, понякога се използва за лечение на невропатична болка. Този крем въздейства на т.нар. ванилоидни рецептори на нервните окончания на С-влакната, които са отговорни за предаването на болката. Най-честият страничен ефект е парене, което намалява при постоянна употреба.
Лидокаинът може да се използва локално. Предлага се в две форми, крем и пластир. Има и комбинирани средства за локално приложение като крем от габапентин, амитриптилин, лидокаин и кетопрофен.
Антидепресанти: Трицикличните антидепресанти и инхибиторите на обратното захващане на серотонина се използват за лечение на пудендална невропатия. Многобройни клинични проучвания показват безопасността и ефикасността на TCA. Амитриптилин е първият трицикличен антидепресант, използван за лечение на невропатия и все още е включен във всички европейски насоки за лечение на синдром на хронична тазова болка. Амитриптилин също има висока честота на антихолинергични странични ефекти. Може да доведе до делириум при възрастни хора и трябва да се избягва при тази популация. Дезипрамин и нортриптилин, които имат най-слаба антихолинергична активност, са еднакво ефективни заместители. Аналгетичните свойства на ТСА се проявяват независимо от тяхантидепресантни свойства.
Някои от ТСА имат проаритмични странични ефекти. Поради това е необходимо след достигане на терапевтичната доза да се направи базова ЕКГ с повторение. Най-голям риск от развитие на аритмия има при максималната терапевтична доза. Други рискови фактори включват застойна сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и бедрен блок. TCA трябва също да се избягват при хора със закритоъгълна глаукома, доброкачествена хиперплазия на простатата и биполярни разстройства.
Специфичните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) са по-малко ефективни при лечението на пудендална невропатия, въпреки че някои показват известна клинична полза. Някои от типичните SSRI са: сертралин, пароксетин, флуоксетин.
Инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин включват лекарства като Cymbalta (дулоксетин), венлафаксин са широко използвани за лечение на симптомите на пудендална невралгия. Изглежда, че инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин имат по-добър ефект при пудендална невропатия. Cymbalta понастоящем е одобрен от FDA за лечение на невропатична болка. Страничните ефекти могат да включват високо кръвно налягане и/или хипертония, раздразнителност, безсъние, гадене, повръщане и запек.
Антиконвулсанти: Антиконвулсантите се считат за терапия от втора линия. Карбамазепин (Tegretol), фенитоин (Dilantin), габапентин (Tebantin), ламотрижин (Lamictal) и прегабалин (Lyrica) се използват за лечение на невропатична болка. Най-широко използваните за пудендална невралгия са Lyrica и Tebantine.
Понастоящем Lyrica се използва за лечение на пудендална невропатия. Това лекарство е одобреноFDA за лечение на невропатична болка. Има някои проучвания, които показват, че комбинацията от Lyric и Cymbalt е по-ефективна за лечение на пудендална невропатия, отколкото използването на двете.
Карбамазепин: Карбамазепин се счита за първа линия терапия за тригеминална невралгия. Клиничните изпитвания показват неговата ефективност за лечение на диабетна невропатия, но резултатите са смесени за постхерпетична невралгия.
Най-честите нежелани реакции на карбамазепин са замаяност и стомашно разстройство. Това са дозозависими симптоми и могат да бъдат сведени до минимум чрез започване на лечението с ниски дози.
Габапентин: Габапентин е по-ефективен от плацебо при лечението на диабетна невропатия и постхерпетична невралгия. Най-честите нежелани реакции, свързани с габапентин, са астения, главоболие, замайване и сънливост. Изненадващо се съобщава, че габапентин причинява полиневропатия.
Доказано е, че ламотрижин намалява болката, свързана с тригеминална невралгия. Въпреки това, няма разлика от плацебо, когато се използва за лечение на други видове невропатична болка. От страничните ефекти най-голямо безпокойство предизвикват обриви по кожата, включително синдром на Stevens-Johnson. За да се избегне това, лечението трябва да започне с ниски дози и да се титрира бавно до терапевтична доза.
Аналгетици : В чужбина опиатите и други наркотични аналгетици се използват активно за лечение на хронична тазова болка. В България това не е възможно поради особеностите на законодателството и правоприлагането.
Бензодиазепини : Пациенти със синдроми на миофасциална болка в тазовото дъно, дължащи се на пудендална невралгия, могат да имат полза от приема на диазепам (Relanium),лоразепам или клоназепам, които действат като мускулни релаксанти. Механизмът им на действие не е напълно известен, но те действат върху невротрансмитера гама-аминомаслена киселина (GABA), вещество, което намалява невронната активност в центъра на низходящата модулация на чувствителността към болка.
Золпидем не е класически бензодиазепин, но е хипнотик и има някои от същите фармакологични характеристики като бензодиазепините. Много пациенти с пудендална невропатия, които имат проблеми със съня, могат да използват Zolpidem, за да заспят.
Flexeril (циклобензаприн) е мускулен релаксант, който може да бъде полезен при лечението на синдроми на миофасциална болка. В България се използва баклофен, но при достигане на ефективна доза (50 - 75 mg/ден) често се получават тежки странични ефекти.
Вагинални или ректални супозитории: Свещичките с диазепам или екстракт от беладона се използват за облекчаване на мускулен спазъм на тазовото дъно при синдром на хронична тазова болка.
Ботулинов токсин (Xeomin) : Инжекциите с ботулинов токсин за облекчаване на спазъм на мускулите на тазовото дъно са много ефективни за лечение на синдроми на миофасциална болка. Недостатъкът е относително високата цена на лекарството.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства се използват широко за лечение на синдром на хронична тазова болка, но рядко показват сериозна ефикасност при пудендална невропатия, т.к. в този случай няма възпаление. Едно от обещаващите лекарства е катадолон.
Опиати, трамадол, кетамин се използват активно в чужбина. Но както споменахме по-горе, в България изписването на тези лекарства е изключително трудно дори за онкоболни, да не говорим за пациенти с тазова болка.
Изборът на лекарства за лечение на невропатична и миофасциална болка е сложна клинична задача и изисква избор на лекарство или тяхната комбинация, всъщност, по метода „проба-грешка“. А това от своя страна изисква търпение от лекаря и пациента.