Коагулограма при хемофилия А - Студопедия

Таблица 38

При тежка форма на хемофилия А активността на f.VIII в кръвта практически не се променя през целия живот. При умерена форма са възможни леки колебания, а при лека форма активността на фактора може да се промени, включително да се увеличи, особено при използването на синтетични аналози на вазопресин.

Генетика на хемофилия А.Вродената хемофилия А се причинява от дефекти в Х хромозомата, при които генът, който определя синтеза на фактор VIII, е фрагмент от 0,1% от масата на хромозомата. ДНК фрагмент от 9 Kb кодира последователност от 2351 аминокиселини, различни мутации на този фрагмент, включително делеции, дублиране, замествания, могат да причинят хемофилия А. Жена с ген за хемофилия има 25 от 100 шанса да роди дъщеря, която е носител на гена за хемофилия, и 50 от 100 да роди здраво момче или момиче, което не е носител на хемофилия philia ген.

ДНК анализът на гена за фактор VIII в момента е важна част от изследването на семейството на пациент с хемофилия. В развитите страни генетичният анализ на пациентите и техните семейства е въведен в програмите за здравно осигуряване на пациенти с хемофилия, което е от голямо практическо значение. Първо, дава възможност за семейна консултация с оценка на риска от раждане на деца с хемофилия в близките на пациента. На второ място, генетичният анализ позволява диагностицирането на хемофилия при плода в ранните етапи на бременността. Трето, изясняването на природата на мутацията позволява да се предвиди рискът от развитие на инхибитор на фактор VIII, прилаган за терапевтични цели. За съжаление у нас генетичният анализ все още е недостъпен.

Клинични прояви на хемофилия А

За хемофилия Ахарактерни са забавено кървене и кръвоизлив след нараняване. Тъй като първичната тромбоцитна хемостаза не страда при хемофилия, кървенето спира с наранявания на съдове с малък калибър. Въпреки това, необичайно дългият процес на коагулация на кръвта не позволява своевременното създаване на плътен тромб, което води до повторение на кървенето. В зависимост от тежестта на хемофилията, без адекватно лечение, вторичното кървене може да спре след известно време, но може да продължи много дълго време, което води до тежка анемия. Много характерно за хемофилията е кръвоизливът в елементите на опорно-двигателния апарат. Мускулните хематоми и повтарящите се кръвоизливи в ставите водят тези пациенти до нарастваща остеопороза, мускулна дистрофия, артроза на големи стави. Значително увреждане на опорно-двигателния апарат при неправилно лекувани пациенти с тежка хемофилия А се формира от по-младата училищна възраст.

Най-важните усложнения на хемофилията са увреждане на опорно-двигателния апарат, хронична постхеморагична (желязодефицитна) анемия. При пациенти с анамнеза за вътречерепен кръвоизлив се откриват остатъчни неврологични симптоми.

съхранение. Цялата кръв и плазмата могат да се съхраняват само при температури под -20°C за ограничен период от време, което изключва използването им извън болницата. Пето, при честа употреба се увеличава броят на алергичните и анафилактичните реакции.

Следващото поколение лекарство беше криопреципитат - част от плазмата, утаена при +4 °C, съдържаща голямо количество f.VIII, фибриноген и f.XIII. В сравнение с кръвта и плазмата, криопреципитатът съдържа по-голямо количество f.VIII на единица обем, което ви позволява да спрете кървенето дори когатонякои хирургични процедури. Останалата част от криопреципитата обаче има същите недостатъци. Като хемостатично лекарство за хемофилия А в развитите страни практически не се използва.

Революционна стъпка е разработването на високопречистени препарати f.VIII. Това направи възможно създаването на препарати с висока активност на f.VIII в малък обем, което реши проблема с постигането на необходимата концентрация на f.VIII в кръвта на реципиента. В допълнение, разработените методи за отстраняване на вируси позволиха да се елиминира рискът от заразяване с най-значимите инфекции, предавани по кръвен път - ХИВ, хепатит В и С. Съвременните препарати от f.VIII концентрати са лиофилизиран прах с точно определена активност на f.VIII. Лекарството може да се съхранява при стайна температура до 6 месеца и при +2. +8 °С - до 2 години, което го прави лесен за използване в домашни условия. Тези лекарства обаче са скъпи. Създаването на концентратите f.VIII направи възможно тяхното профилактично приложение за предотвратяване на кръвоизливи в ставите. Понастоящем е разработено четвърто поколение антихемофилни лекарства - концентрати на рекомбинантен f.VIII. При производството им изобщо не се използват компоненти на човешка кръв, което теоретично напълно елиминира риска от заразяване с кръвни вируси. За съжаление цената на тези лекарства е много по-висока от тази на производните на човешката плазма.

Съвременни подходи към лечението на хемофилия, като се вземат предвид разходите за хемостатични лекарства,

изискват редовно наблюдение на състоянието на хемостазата със задължителното определяне на активността на дефицитния фактор.

Инхибиторна формахемофилия А

Най-значимото специфично усложнение на лекарствената терапияf.VIII е развитието на инхибиторна форма на хемофилия. Приблизително 5-20% от пациентите с тежка хемофилия А, лекувани с препарати от f.VIII, развиват антитела срещу него в кръвта. При висок титър на антитела цялото инжектирано лекарство веднага се свързва и отстранява от кръвния поток. Това създава значителни трудности при осигуряването на хемостатична помощ. От практическа гледна точка е необходимо да се знае активността на разработения инхибитор. Активността се измерва по метода на Bethesda (виж по-долу) в единици на Bethesda (BU). При инхибиторен титър до 5 BU е възможно лечение с високи дози f.VIII концентрат. При титър над 5 BU са необходими други начини за решаване на проблема.

В момента, за да се осигури хемостатична грижа за пациенти с инхибиторна форма на хемофилия, се използват лекарства, които ви позволяват да започнете коагулационната каскада "под" фактори VIII и IX. Най-често използваните лекарства са FEIBA и NovoSeven.

FEIBA е активиран концентрат от фактори на протромбиновия комплекс. Състои се от фактори IX, X, VIIa. Интравенозното му приложение активира образуването на протромбиназен комплекс.

NovoSeven е концентрат на рекомбинантен активиран фактор VII. Механизмът на хемостатичното действие на това лекарство се основава на значително активиране на първия етап на външната каскада, което възниква при контакт на TF и f.VIIa. В допълнение, това лекарство в терапевтични концентрации е в състояние да активира f.IX и f.Ch върху мембраната на активираните тромбоцити без участието на TF.

Алгоритъмът за диагностика на хемофилия е представен в таблица. 39:

• На първия етап се провеждат скринингови изследвания: време на кървене, PT, APTT, фибриноген, брой на тромбоцитите.

Промяна в коагулограмата при заболявания, придружени от кръвоизливи

• На втория етап се извършват изясняващи тестове.

• След откриване на удължаване на APTT и намаляване на активността на f.USh, се извършва тест за смесване на . Плазмата на пациента се смесва с нормална контролна плазма (100% факторна активност) в съотношение 1:1. APTT и f.USH активността се определят не бавно и след инкубиране за един час при 37 °C. Ако активността на f.USh и в двата теста е 50%, няма данни за инхибитора. Ако активността е значително под 50% само в инкубираната проба, има доказателство за наличието на специфичен инхибитор на f.USh. Ако активността намалее и в двете проби (когато се изследват веднага след смесване и след един час инкубация), може да се подозира наличието на лупусен антикоагулант .

• Ако има признаци на специфичен инхибитор инхибитор на етапа на първична диагноза или по време на контролния преглед на дисплея , но изследването на титъра на инхибитора ra по метода на Bethesda.

Тъй като специфичната терапия за хемофилия включва прилагане на лекарства с фактор VIII, важно е да се знае какви нива действително се постигат след прилагането им. Тази необходимост възниква при използване на лекарства със специфичен

разделена факторна активност, тъй като всеки пациент има индивидуални характеристики на разпределението и метаболизма на коагулационните фактори. Необходимостта от контрол може да се дължи на недостатъчната ефективност на лекарството по време на периода на хирургично лечение или след нараняване, тъй като при активна загуба на кръв или голяма повърхност на раната консумацията на фактори на кръвосъсирването значително се увеличава. В някои случаи е достатъчно да се извърши еднократно определяне на активността, но за по-голяма точност при дозирането на скъпи лекарства, по-надежденметодът е да се проведе тест за възстановяване на активността на f.VIII след прилагане на известна доза от лекарството. Тестът е описан по-долу.

Изследване на инхибиторната активност на Bethesda

1 единица Bethesda (BU) се приема като количество антитела, което блокира 50% от активността на фактора в контролната плазма. Методът се основава на тест за смесване. Плазмата на пациента се разрежда серийно до концентрация, която блокира 50% или по-малко от активността на фактора в контролната плазма, след което, знаейки степента на разреждане на плазмата на пациента, може да се изчисли инхибиторната активност. За по-голяма точност е желателно да се вземат предвид резултатите от 2-3 последователни разреждания и да се изчисли средноаритметичната стойност.

Пример.При пациентс подозирана инхибиторна форма на хемофилия, активността на f.USh в резултатите от тестовете за смесване е както следва (Таблица 40).

Изчисляваме според таблицата. 40.Разреждане 1/16 на плазмата на пациента блокира 20% от активността на f.USh в контролната плазма (50 - 30). Ние изчисляваме, че разреждането, което блокира 50%, е 1/6,4. Разреждане 1/8 блокира 41% от активността на фактор VIII (50 - 9), разреждане, което блокира 50%, би било 1/6,6. Също така за разреждане 1/32, 50% блокиращо разреждане би било 1/5,1. Средноаритметичното от получените 3 резултата ще бъде приблизително равно на 1/6. Така 50% от активността на f.VIII се блокира от плазмата на пациента при разреждане 1:6, т.е. активността на инхибитора в плазмата на пациента е 6 BU.

Този метод е приложим за изследване на активността на специфичен инхибитор спрямо всеки коагулационен фактор.

Не намерихте това, което търсихте? Използвайте търсачката:

Деактивирайте adBlock! и обновете страницата (F5)наистина е необходимо