МКБ-10 Желязодефицитна анемия, неуточнена - лечение, клиника, признаци по междун.
МКБ-10 Категория: D50.9
Съдържание
Определение и фон[редактиране]
Желязодефицитната анемия (IDA) е хронична микроцитна хипохромна анемия, която се основава на нарушено образуване на хемоглобин поради дефицит на желязо.
Етиология и патогенеза[редактиране]
По значимост етиологичните фактори на ЖДА могат да се разделят на две групи.
• Анемия от кръвозагуба, по-често - продължителна или повтаряща се, по-рядко - остра, но обилна.
• Анемия, дължаща се основно на вроден дефицит на желязо, ако детето е родено от жени с IDA. Тази причина става все по-рядка, тъй като са разработени методи за предотвратяване и лечение на IDA при бременни жени. Ако не избягват навременните посещения в предродилната консултация, няма проблеми.
Загуба на кръв. IDA се наблюдава най-често при жени с повишена менструална кръвозагуба. Загубата на желязо и попълването му с храна трябва да бъдат равни. Усвояването на желязо от пълноценна диета е ограничено до два милиграма (вижте Фигура 6.1 на цветния лист). Увеличаването на загубите, дори леко надвишаващи приема на желязо, рано или късно ще доведе до неговия дефицит, а по-късно и до анемия.
Други възможни кръвозагуби:
• хемоптиза и белодробно кървене (тумор, телеангиектазия, първична хемосидероза на белите дробове);
• стомашно-чревно кървене (хиатална херния, разширени вени на хранопровода, пептична язва, кървящи язви при прием на аспирин и други НСПВС, анкилостома, тумори, улцерозен колит, телеангиектазия, съдова дисплазия, дивертикулоза, хемороиди);
• аборти и раждане, ендометриоза;
• травми и операции;
• загуба на кръв с урината- хематурия по различни причини;
• хемоглобинурия и хемосидеринурия - интраваскуларна хемолиза, изкуствени сърдечни клапи;
• кръвопускане, донорство и хронична хемодиализа. Причините за IDA могат да бъдат:
• недостатъчност на абсорбцията (след резекция на тънките черва, синдром на малабсорбция);
• повишена нужда (бърз растеж, включително по време на пубертета, бременност и кърмене, продължително обилно изпотяване);
• вроден дефицит на желязо.
Клинични прояви[редактиране]
• мускулна - обща слабост и сфинктери, като последната може да се прояви с нощно напикаване (при деца) или инконтиненция на урина;
• симптоми, причинени от дистрофични промени в епитела: - сухота и лющене на кожата;
- разслояване, чупливост, сплескване на ноктите, койлонихия, напречна вълнообразност на ноктите и други деформации след повтарящи се маникюри;
- крехкост и повишен косопад;
- дисфагия (необходимостта от пиене на суха храна), по-рядко синдром на Paterson-Kelly (Plummer-Vinson) (фиг. 6.3), който трябва да се диференцира от тумор;
- гладкост на папилите на езика, понякога "географски език";
- ъглов стоматит (заеди), хейлит;
- сухота в носа, пукнатини в лигавицата, кървави корички;
- капризи на вкуса (pica chlorotica) и/или обонянието, включително по време на бременност.
• нисък цветен индекс, хипохромия на еритроцитите в оцветена цитонамазка;
• намаляване на средното съдържание на хемоглобин в еритроцита (MCH, среден корпускуларен хемоглобин);
• намаляване на нивото на серумното желязо с повишен общ желязосвързващ капацитет (OZHSS);
• намаляване на серумния феритин;
• намаляване на насищането на трансферин с желязо;
•намалена стомашна секреция и производство на киселина (не винаги);
• липса на желязо в костния мозък (натривки от костен мозък или срезове от трепанати се оцветяват по Perls, докато сините гранули отсъстват както в макрофагите, така и в еритрокариоцитите).
Желязодефицитна анемия, неуточнена: Диагноза[редактиране]
• На първия етап е важно да идентифицирате симптомите на анемия, да попитате за изброените по-горе клинични признаци на сидеропения и да се опитате да изясните следните точки:
• какви са били кръвозагубите (честота, обем), при жени - уточняване на обема на менструалната загуба;
• брой бременности, изход от тях;
• дали е имало анемия в миналото, включително по време на бременност;
• ако е имало анемия, какво е било лечението;
• има ли някакви капризи (в момента или в миналото), включително по време на бременност (често пациентите не придават значение на това, понякога се срамуват да говорят за това, могат да го скрият, разговорът трябва да бъде личен, приятелски, но настойчив; важно е да се изброят основните възможности за капризи и пристрастяване към миризми);
• има ли капризи (в момента или в миналото) в децата на пациента. Много е важно да се извърши подробен преглед за идентифициране на дегенеративни промени в кожата, косата, ноктите, лигавиците, зъбите.
• Допълнителните изследвания включват: пълна кръвна картина със задължителен брой на тромбоцитите и ретикулоцитите, биохимично изследване на кръвния серум за билирубин, изследване на урината, включително изследване за хемосидерин, и рентгенова снимка на белите дробове. Ако на първия етап се открият признаци на анемичен и (или) сидеропеничен синдром, допълнително - желязо и TIBC, ако е възможно - нивото на серумния феритин.
IDA не винаги е основното заболяване. Тя може да станеусложнение на тумор, често на дебелото черво, или кървящи чревни хемангиоми. При най-малкото съмнение за тези заболявания са необходими редица допълнителни изследвания.
Диференциална диагноза[редактиране]
IDA трябва да се диференцира от други хипохромни анемии.
Желязодефицитна анемия, неуточнена: Лечение[редактиране]
Целта на терапията е пълно излекуване. От тези, формулирани още през 80-те години. на миналия век, принципите на лечение на IDA са запазили значението си досега:
- невъзможно е да се излекува желязодефицитна анемия без железни препарати само с диета, състояща се от храни, богати на желязо;
- при желязодефицитна анемия не трябва да се прибягва до кръвопреливане без жизнени показания;
- лечението на желязодефицитната анемия трябва да се провежда с препарати от желязо;
- желязодефицитната анемия трябва да се лекува предимно с лекарства за вътрешно приложение;
- не спирайте лечението с препарати, съдържащи желязо, след нормализиране на хемоглобина и червените кръвни клетки.
Изключение прави 4-ти параграф. В момента има високоефективно лекарство за интравенозно приложение, което много рядко дава странични ефекти - железен (III) хидроксид сукрозен комплекс. При интравенозно приложение на железен препарат последната точка също подлежи на преразглеждане.
Лечението с лекарства за перорално приложение се състои от три етапа:
1) възстановяване на нивото на хемоглобина;
2) попълване на депото за желязо;
3) с продължаваща загуба на кръв - поддържаща терапия.
Ефектът от лечението с железни препарати се развива бавно и клиничните признаци на подобрение се появяват, преди да има забележимо повишаване на хемоглобина. Това се дължи на навлизането на желязото в ензимите, чийто дефицит причинявамускулна слабост. На 6-8-ия ден от началото на лечението е необходимо да се повтори кръвният тест, винаги с броя на ретикулоцитите. В бъдеще анализите се повтарят не повече от веднъж на всеки 3 седмици. Нивото на хемоглобина се повишава значително само след 3-3,5 седмици от началото на терапията и ефектът често се проявява спазматично. Средната скорост на растеж на хемоглобина обикновено не надвишава 20 g/l на всеки 3 седмици. Недостатъчният ефект от лечението показва или неразпозната постоянна кръвозагуба, или неправилна диагноза, или неспазване от пациента на предписанията на лекаря (много честа причина!).
Независимо от естеството на лечението с железни препарати, на пациента трябва да се дадат редица съвети: ако е необходимо, протезиране на зъбите, приемане на храна бавно, дъвчене старателно (усвояването на желязо от храната се подобрява значително). Храната трябва да е пълноценна и разнообразна, но не трябва да се пие много мляко и е желателно да се увеличи количеството червено месо в диетата. Измийте железните препарати с вода (не сокове, не мляко), не приемайте допълнително, ненужно, аскорбинова киселина (модерните железни препарати се абсорбират без други добавки).
Превенция[редактиране]
Първичната профилактика на IDA трябва да се извършва при латентен дефицит на желязо и в рискови групи (жени в репродуктивна възраст, страдащи от менорагия, бременни жени; донори на персонал, работници в горещи цехове). Много е важно пациентът да дезинфекцира устната кухина, зъбните протези, тъй като пълното дъвчене на храната подобрява усвояването на желязото от храната. Дори при липса на клинични и биохимични признаци на дефицит на желязо, хората от групата с висок риск се препоръчват разнообразна висококалорична диета с включване в диетата на месо, месни продукти, плодове и плодове, богати на аскорбинова киселина.
Много желязо се намира в месо, черен дроб, бъбреци, соя, магданоз, грах, спанак, касис, цариградско грозде, сушени кайсии, сини сливи, стафиди, овесени ядки, орехи, ябълки (виж Приложението). Общото схващане за богатото съдържание на желязо в наровете и ягодите не е вярно. Много желязо се абсорбира от червеното месо. От продуктите от растителен произход усвояването на желязото е ограничено.
По време на бременност е показана профилактична добавка на желязо, особено ако бременностите следват една след друга с кратък интервал (1-2 години) или в случаите, когато жената е страдала от менорагия преди бременността. Започнете да приемате добавки с желязо от 14-та седмица на бременността. Жените с дисфункционално маточно кървене трябва да приемат добавки с желязо 7-10 дни след всяка менструация.
Донорите от персонала, особено жените донори, трябва да бъдат проследявани метаболизма си на желязо поне два пъти годишно. Ако кръвта се дарява редовно в количество от 450 ml, тогава и мъжете, и жените за профилактични цели трябва да приемат един или друг препарат с желязо в рамките на 2-2,5 седмици след кръводаряването. Едно или две кръводарявания в рамките на една година от 200 мл не водят до железен дефицит, ако няма други кръвозагуби.
Друго [редактиране]
Периодът на временна неработоспособностзависи от тежестта на анемията, естеството на работата на пациента, съпътстващите заболявания и следователно не може да се регулира.