Научна мрежа Асистирани репродуктивни технологии (PESA и TESA) при лечението на безплодие,
Репродуктивно здраве: проблеми, постижения и перспективи: репродуктивно здраве, безплодие, асистирани репродуктивни технологии, ендоскопия.
Асистирани репродуктивни технологии (PESA и TESA) при лечение на мъжки фактор на безплодие
L.V. Хилкевич, В.М. Здановски, А.С. Тогобецки, П.А. Гоголевски
Московски център за лечение на безплодие "ЕКО"; Катедра по акушерство и гинекология N 1 на Медицинския факултет на Руския държавен медицински университет
Дадена е сравнителна оценка на ефективността на ICSI (интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди) с използване на сперматозоиди от различни източници при лечението на тежки форми на мъжко безплодие. Конкретни клинични примери показват значителните възможности на перкутанните методи за получаване на епидидимални и тестикуларни сперматозоиди по време на ICSI при пациенти с обструктивна азооспермия.
IVF, ICSI, обструктивна азооспермия, PESA, TESE, TESA.
За оптимизиране на условията за взаимодействие на гамети в такива случаи преди това са използвани различни методи: увеличаване на концентрацията на сперматозоиди в средата за осеменяване, селекция на сперматозоиди с по-висока проникваща способност в градиенти на албумин и перкол, активиране на подвижността на сперматозоидите с помощта на кофеин и неговите производни, намаляване на обема на средата за осеменяване до микрокапка и премахване на кумулусните клетки, заобикалящи ооцита. Но всички тези процедури, които са доста ефективни при умерена степен на олигоастенозооспермия, се оказват несъстоятелни при по-сериозни промени в параметрите на спермата. Разработване на нови методи за микроманипулация, които улесняват ин витро оплождането на ооцити, като частична дисекция на zona pellucida (PZD) и по-късно субзонално инжектиране на сперматозоиди в перивителинното пространство(SUZI) има само ограничен успех - честотата на оплождането и бременността остава изключително ниска [4, 5]. Само методът за механично въвеждане на сперматозоид директно в цитоплазмата на яйцеклетката (ICSI), въведен в практиката в началото на 90-те години [6, 7], в случаи на тежка олигоастенотератозооспермия, позволи да се постигне висока ефективност, изразяваща се в постигане на бременност с честота, сравнима, а понякога дори надвишаваща, със стандартната процедура за ин витро инсеминация.
Постигането на висока степен на оплождане на яйцеклетки и имплантиране на ембриони, получени след използването на ICSI, послужи като основа за разширяване на показанията за използването на тази процедура, дори при получаване на незрели сперматозоиди, извлечени чрез аспирация директно от каналите на тестисите (MESA) при липса на сперматозоиди в еякулата на пациента. Тази ситуация (азооспермия) се среща при 20% от безплодните мъже и в 29% от случаите се дължи на запушване на семепровода. Обструктивната азооспермия възниква по-често поради предишни възпалителни лезии или аплазия (хипоплазия) на семепровода. По-рядко предишни операции за ингвинална херния действат като нейна причина; вазотомия за контрацепция; неуспешна епидидимална вазо- или вазовазостомия и др. [8].
Въпреки че първият доклад на Temple-Smith за успешното използване на епидидимални сперматозоиди в стандартна IVF програма за лечение на обструктивна азооспермия датира от 1985 г. [9], почти десетилетие го дели от постигането на първите положителни резултати след комбинирана MESA/ICSI с висока честота на клинични бременности при тази патология: 28,8-58,8% [10, 11]. В същото време, с белези на тъканта на епидидима поради предишнотохирургична интервенция или липса на сперматозоиди в материала, получен чрез MESA, техниката на отворена тестикуларна биопсия, последвана от екстракция на сперматозоиди от тестикуларна тъкан (TESE) започва да се използва за последващо приложение на ICSI и получаване на ембриони, способни за имплантиране [12, 13, 14].
Трудно е да се надценят терапевтичните възможности на ICSI с използване на тестикуларни сперматозоиди и в случаите на необструктивна азооспермия, когато се запазват само единични "огнища" на сперматогенезата в тестисите. В тези случаи множествената отворена тестикуларна биопсия позволява получаването на единични сперматозоиди, достатъчни за последващо постигане на бременност след ICSI [15]. Публикациите от последните 5 години (през 1993 г. беше получена първата бременност след TESE / ICSI [13]) показват възможността за успешно използване на TESE както с частична атрофия на семенните тубули, така и с тежко потискане на сперматогенезата (хипоплазия на сперматогенния епител) в комбинация с нормално ниво на гонадотропини в кръвта [16, 17] и със синдром на клетките на Сертоли на фона на повишени концентрации гонадотропини [18, 19]. Постигането на бременност също стана възможно след тестикуларна биопсия, последвана от микроинжектиране на кръгли и удължени сперматиди в преовулаторни ооцити в случаи на необструктивна азооспермия, причинена от блок в спермиогенезата на различни етапи на диференциация на сперматидите [20, 21, 22].
Желанието да се опрости техниката за получаване на сперматозоиди при различни форми на азооспермия и да се намали рискът от хирургична интервенция инициира появата на по-малко инвазивни методи за перкутанна аспирация на зародишни клетки: PESA аспирация на епидидимални сперматозоиди [23, 24] и TESA аспирация на тестикуларни сперматозоиди [25, 26]. Със същата цел беше предложеноалтернативни методи за получаване на проби от перкутанна тестикуларна биопсия с помощта на модифицирана биопсична игла Menghini с диаметър 20G [27] или биопсичен пистолет [28].
В местната литература няма съобщения за перкутанни методи за получаване на епидидимални и тестикуларни сперматозоиди и тяхното използване в комбинация с ICSI в програмата за IVF за лечение на безплодие в семейството с азооспермия при съпруга. Ето защо сметнахме за целесъобразно да представим тук първите резултати от нашата работа в тази област.
Московският център за лечение на безплодие "IVF" започва да лекува безплодие, причинено от тежки нарушения на сперматогенезата от 1995 г. Основният метод на лечение е включването на процедурата ICSI в програмата за IVF [1]. До момента 20 двойки са получили бременност, завършила с раждане на 23 живи деца (1 близнаци и 1 тризнаци), от които едно новородено (от близнаци) е с аномалия в развитието на половите органи. Честотата на спонтанните аборти и спонтанните предклинични аборти в тази група пациенти е 16,7%.
Сред постъпилите в Центъра е и пациент с еякулаторни нарушения - ретроградна еякулация. В този случай лечението на безплодието се провежда по програмата ICSI + ZIFT и завършва с настъпване на бременност с три плода [2]. В срок от 7-8 седмици е направена редукция на 1 плод. Вторият плод от тризнаци почина антенатално на 22 седмици, третият - с тегло 3000 g, дълъг 51 cm - се роди своевременно без отклонения в развитието.
През 1996 г. Центърът започва да си сътрудничи по проблема с лечението на безплодието при обструктивна азооспермия с катедрата по урология, MMOSI на името на. Семашко, което доведе до раждането на първото дете в България след MESA/ICSI [3]. Продължението на това сътрудничество беше клиничното приложение вЦентър "IVF" при пациенти с азооспермия перкутанни методи за получаване на сперматозоиди - PESA и TESA- и използването им в процедурата ICSI.
До началото на 1998 г. по тези методи в Центъра са лекувани 5 безплодни двойки, при които съпрузите са имали обструктивна форма на азооспермия. Възрастта на пациентите в тези двойки варира от 27 до 38 години. При всички пациенти предишна биопсия на паренхима на тестисите разкрива състояние на запазена или до известна степен потисната сперматогенеза. В резултат на извършеното изследване в Центъра, което включва снемане на анамнеза, общо и специално андрологично изследване, оценка на еякулата, ехография на тестисите, определяне на нивата на LH, FSH, PRL и тестостерон в кръвта, както и кариотипиране, се установи, че при всички пациенти тестисите са с нормални или леко намалени размери със запазена тъканна структура, а хормоналният профил и кариотипът нямат отклонения от нормата. Въз основа на данните от проучването е установено, че всички пациенти са имали оклузия на семепровода в резултат на инфекциозни заболявания или хирургични операции. В допълнение, монорхизъм се наблюдава в 1 случай и постоперативна липса на епидидимиса от едната страна в 1 случай.
При две двойки в групата на PESA беше извършено микроинжектиране на подвижни сперматозоиди в 22 ооцита (16 и 6) на етап метафаза II. При третия пациент от тази група, неподвижни сперматозоиди са инжектирани в 4 преовулаторни ооцита в деня на пункцията на фоликула (оплождане не е настъпило), а в 2 ооцита, които са узрели in vitro от метафаза I стадий до метафаза II стадий, ICSI е извършена на следващия ден, използвайки сперматозоиди, които са придобили кинетична подвижност след тяхното 22-часово култивиране в капки от HAM средаF-10 с 1% BSA под минерално масло (настъпва оплождане с последващо развитие на два ембриона).
Честотата на увреждане на ооцитите след микроинжектиране е 7,1%, честотата на нормалното оплождане в интактни ооцити след ICSI е 53,8%, честотата на разцепване на ембриона е 85,7%. В тази група, след трансфер на 12 ембриона (6, 2 и 4), 3 пациентки са диагностицирани с прогресираща бременност с два плода, продължителността й в момента е 10 седмици.
В групата TESA (2 двойки) 11 (9 и 2) ембриона са получени след микроинжектиране на тестикуларни сперматозоиди в 21 (14 и 7) преовулаторни ооцита. Честотата на нормалното оплождане, увреждането на овоцитите и последващата фрагментация на ембрионите е съответно 66,7, 4,8, 78,6%. От 9 ембриона, получени от първия пациент, 4 са били подложени на криоконсервация. Трансферът на 7 (5 и 2) ембриона на 2 пациентки завърши при една от тях с настъпване на едноплодна бременност, която спря да се развива в период от 7 седмици. Цитогенетичното изследване на клетките на хорионните въси след отстраняване на части от феталното яйце показва наличието на структурни хромозомни аберации в плода между хромозоми 1 и група B: 46, XY, -1, -B, +t(1; B).