Обща хирургия - Некрози, гангрени, язви, фистули
Лекция 14. Некроза, гангрена, язви, фистули.
НЕКРОЗА - локална тъканна некроза. ГАНГРЕНА - вид некроза, която се характеризира с гнойно разтопяване на тъканите. Причините за локална некроза са: 1: локално увреждане на тъканите - а) механични фактори: компресия, разкъсвания, рани; б) топлинни фактори: изгаряния, измръзване, електрически наранявания; в) химични фактори: действието на киселини, основи; г) радиационно увреждане, радиоактивно излагане. 2) Нарушение на храненето на тъканите: а) облитерираща атеросклероза или ендартериит, болест на Рейно; б) компресия или нараняване на главните артерии; в) тромбоза и емболия на артериите. 3) Метаболитни заболявания: захарен диабет, диабетна ангиопатия на съдовете на долните крайници. 4) Увреждане на нервната система: а) увреждане на гръбначния мозък или големите нерви; б) сирингомиелия. Разграничаване: 1. Коагулационна некроза - некроза на тъканите с тяхната дехидратация; 2. Коликвационна некроза - некроза на тъканите с техния оток. В клиниката некрозата се проявява най-често под формата на некроза на кожни обвивки, рани от залежаване, панкреатична некроза (мъртва тъкан на панкреаса жлеза). ГАНГРЕНА - като вид некроза може да се развие в тъкани (кожа, подкожна тъкан, мускули) или в органи (гангрена на белия дроб, гангрена на тънкото или дебелото черво, гангренозен холецистит и др.). Има мокра и суха гангрена.Техните разлики: СУХА ГАНГРЕНА - развива се при пациенти с бавно прогресиране на нарушения на кръвообращението: с облитериращ ендартериит, атеросклероза. Липсата на кръвообращение води до дехидратация на тъканите и тяхното мумифициране. МОКРА ГАНГРЕНА - развива се при пациенти с остри нарушения на кръвообращението (тромбоза, артериална емболия, увреждане икомпресия на големи съдове). Развива се оток на тъканите, некротичните тъкани нямат време да изсъхнат и се превръщат в добра среда за размножаване на инфекция. При суха гангрена няма обща интоксикация на тялото с продукти на тъканно разпадане, с мокра гангрена, изразена интоксикация на тялото с продукти на тъканно разпадане. При суха гангрена се образува демаркационен вал, ограничаващ мъртвите тъкани от живите. При влажна гангрена демаркационният вал не се образува, така че процесът напредва бързо в проксималната посока. Терапевтичните тактики са различни: При суха гангрена те се придържат към изчаквателна тактика, предписват вазодилататори за подобряване на храненето, прилагат локално лекарства, които предотвратяват прехода на суха гангрена към мокра. Към операция се прибягва само след оформяне на демаркационната шахта Нивото на операциите е на нивото на демаркационната шахта. В случай на мокра гангрена, операцията се извършва спешно, след детоксикация и възстановителна терапия (1-2 дни), за предотвратяване на по-нататъшно прогресиране на процеса и отравяне на тялото с продукти на гниене. Нивото на операциите е значително близо до видимата граница на лезията. И така, при мокра гангрена на крака се извършва ампутация на нивото на бедрото. Диабетната гангрена на крайниците е особено тежка. Пациентите с диабет развиват диабетна ангиопатия на периферните съдове, което води до исхемия на тъканите, последвана от гангрена.При пациенти с диабет, резистентността на тялото е намалена, повишена чувствителност към патогени на гнойни процеси, поради което инфекцията лесно се присъединява и регенерацията на тъканите е слабо изразена. Лечението на диабетна гангрена започва с инсулинова терапия до Бързо нормализиране на кръвната захар. След това се предписват вазодилатиращи лекарства: папаверин, no-shpa, никотинова киселина или ксантинол никотинат IV капково, трентал или теоникол. Локално прилагайте превръзки с инсулин, солкосерил, левомикол. При прогресиране на диабетна гангрена или добавяне на гнойна инфекция се извършва хирургична интервенция - ампутация на различни нива В следоперативния период е необходимо да се следи не само състоянието на раната, но и кръвната захар. Рани от залежаване - тъканна некроза на мястото на компресия Най-често се развива при отслабени, изтощени пациенти, с продължително принудително положение на леглото. Раните от залежаване се появяват най-често по сакрума, в долната част на гърба, в областта на лопатките. Декубиталните язви се образуват и при продължително компресиране отвън върху изпъкналите части на тялото: например при прилагане на гипсови превръзки и шини често се образуват рани от налягане на мястото на кондилите и глезените. Раните под налягане се развиват незабележимо: първо се появява зачервяване на кожата, след това цианоза, след това некроза на кожата и подлежащите тъкани. Лечението на рани от залежаване е трудно поради принудителното положение на пациентите. Приложете некректомия, превръзки с ензими за почистване на рани. След почистване на раната е възможно нейното пластично затваряне. Профилактика на рани от залежаване: при пациенти с продължително принудително положение необходима е внимателна грижа: леглото трябва да е сухо, равно, без гънки. Пациентите се обръщат активно, кожата се избърсва с камфор или салицилов алкохол. Под долната част на гърба или кръста се поставят специални надуваеми кръгове. ЯЗВИТЕ са дефекти по кожата или лигавиците, които продължават дълго време. Етиология на язви: 1) Най-честата причина за трофични язви е хронична венознапровал. При пациенти с разширени вени посттромбофлебитичен синдром се наблюдава стагнация на венозна кръв в долните крайници, което води до намаляване на артериалния кръвен поток към тъканите, възниква тяхната исхемия. В зоните на най-голямо кислородно гладуване кожата става некротична, образува се трофична язва, която не зараства дълго време, т.к. тъканната исхемия продължава. 2) Трофичните язви често се образуват, когато артериалният кръвен поток е недостатъчен: облитерираща атеросклероза, ендартериит. 3) Специфични язви: със сифилис, актиномикоза, епидермофитоза. 4) В случай на метаболитни нарушения: например при захарен диабет, язви могат да се образуват от най-малкото одраскване и да не заздравяват дълго време. 5) Посттравматични язви - обикновено след обширни инфектирани рани. 6) Невротрофичен - при нарушение на инервацията на крайниците. Клиника: Както всяка рана, трофичната язва на кожата преминава през три фази на протичане на раневия процес: 1) възпаление, 2) регенерация, 3) белези и епителизация. В 1-ва фаза язвата има мръсен цвят, с некроза на ръбовете, гноен секрет, има оток и хиперемия около язвата. Във 2-ра фаза язвата се изчиства от некротични тъкани и гной, на дъното и по ръбовете на язвата се появяват гранули. В 3-та фаза, язвените белези, епителизацията идва от краищата. Лечение на трофични язви. Лечението трябва да бъде комплексно: общо лечение, локално излагане, хирургично лечение. Общо лечение: имуностимуланти (метилурацил, плазма, гамагло- булин и др.), хранене, лечение на основното заболяване (захарен диабет, атеросклероза). Локално лечение: повдигане на крайника за подобряване на оттока, при разширени вени - еластично бинтиране. В 1-ва фаза язвае необходимо почистване, за което се извършват превръзки с протеолитични ензими (трипсин, ируксол, имобилизирани ензими), водоразтворими мехлеми (левозин, левомикол), облъчване на язви с терапевтичен полупроводников лазер от типа "Pattern". Във 2-ра фаза се извършва защита срещу гранулиране с мехлеми на мастна основа. Стимулирането на регенерацията се извършва с хелиево-неонови терапевтични лазери . В бъдеще се използват лекарства като солкосерил - мехлем и желе, коланхое, шипка и масло от морски зърнастец и др. Хирургично лечение. Хирургичното лечение е показано в случаите, когато е необходимо да се елиминира причината за образуването на язви. И така, при разширени вени се извършва операция - отстраняване на подкожни разширени вени. Тази операция се извършва след излекуване или поне почистване на трофична язва. За язви със значителен кожен дефект, когато самовъзстановяването е невъзможно, се използва пластично затваряне на дефекта със свободно кожно автоматично ламбо, или изместено педикулирано ламбо, или затваряне с пластмасови материали. Язви на лигавиците. От тях голям интерес представляват язви на стомаха и дванадесетопръстника . Пептична язва и 12 дуоденална язва ще преминат на старшите курсове. И сега трябва да знаете, че стомашните и дуоденалните язви дават усложнения: 1) кървене от язви, 2) перфорация (или пролапс) на язви, 3) кълняемост (проникване) в съседни органи, 4) стеноза на изходния участък на стомаха или дванадесетопръстника поради белези язви, 5) калозна язва - когато се дължи на продължителна язва cerative anam- не за краищата на язвата се издигат, удебеляват, удебеляват. Такива язви не заздравяват сами. Лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника - консервативно при първа установенаязви, при липса на тези усложнения. Оперативно лечение - с посочените усложнения и дълга язвена анамнеза със синдром на болка. ФИСТУЛИ - това е канал, свързващ лумена на кух орган или дълбоки тъкани с външната среда; или канали, свързващи кухи органи помежду си. Класификация: Има 1) вродени - фистули на шията на мястото на хрилните дъги, пъпна фистула и др. 2) Придобити патологични изкуствени (операции) 1. В резултат на възпалителния процес: 1. Хранителни (гастростомия при фистули при хроничен остеомиелит, рак на лигара на хранопровода, йеюностомия при кръгли фистули, рак на стомаха). 2. Посттравматични: бронхоезофагеални 2. Разтоварване (илеостомия - и други, колостомия с чревни не 3. При поникване на тумори: стомашна проходимост, цистостомия - дебелочревна фистула, маточно-ректална с аденом на простатата и други жлези и др.).
В ЗАВИСИМОСТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИЯТА: 1. Външни - чревни, пикочни, лигатурни и др. 2. Вътрешни - бронхоплеврални, гастроколични, маточни - мехурни и др. ПО ХАРАКТЕРА НА ОТПУСКАНЕТО: 1. Гнойни. 2.Чревни. 3.Фекални. 4. Жлъчни. 5.Уринарен. 6. Панкреас и др. ПО ХАРАКТЕРА НА ФИСТУЛНИЯ КАНАЛ: 1. Формирани - фистули, свързващи лумена на кух орган директно с външната среда. 2. Неоформени - фистули, които се отварят първо в кухината, след това във външната среда: патологична чревна фистула, бронхо-торакална фистула през плевралната кухина и др. ПО СТРУКТУРАТА НА ФИСТУЛАТА: 1. Тръбна. 2. лабиален. Тубулни фистули - когато има разстояние между лумена на органа и външната среда - канал, постлан с епител или гранулации. Това са уринарни, жлъчни, лигатурни фистули и др. Устновидни фистули - когато лигавицата на даден орган директно преминава към кожата: чревни, фекални фистули. Тръбните фистули се затварят сами, лабиалните фистули изискват операция за затваряне. В допълнение има: 1. Пълна фистула - когато изтичането на органа е напълно освободено навън през фистулата - например: едноцевна илеостома, неестествен венозен анус (anus preternaturalis). 2. Непълна фистула - отделянето на органа идва частично навън, частично по хода на органа. Клиника: Зависи от вида на фистулата. Най-тежки са неоформените фистули, когато съдържимото (например чревно) се отвори първо в коремната кухина или следоперативна рана, а след това навън. Такива фистули са придружени от интоксикация, изтощение, висока температура, корозия на ръбовете на следоперативната рана, с мацерация на кожата, развитие на гнойни ивици. Опасни са и пълните високи фистули - фистула на дванадесетопръстника (фистула 12 на дванадесетопръстника), йеюностомия (фистула на йеюнума). Тези фистули бързо водят до изтощение на пациента, т.к. тялото губи протеини, електролити, ензими, необходими за храносмилането. Това води до нарушение на водно-електролитния баланс и кахексия. Пълните жлъчни фистули са опасни, когато жлъчката през стомата се излива напълно във външната среда. При такива пациенти храносмилането е нарушено, възникват диспептични явления. Диагнозата обикновено е проста. В редки случаи се извършва фистулография - рентгеново изследване след въвеждане на контрастно вещество през фистулата. На фистулограми се изследва ходът на фистулата, дали има пречка. Лечение: лечението на фистулите започва с консервативни мерки. Неоформените фистули се превръщат в оформени, за които се монтират дренажи, по-добредвулуменни тръби - за управление на промиване-аспирация- . Кожата около фистулите е защитена от съдържанието, за това - Lassar паста, чести превръзки, колостомични торбички. Образуваните тубулни фистули могат да зараснат сами, ако няма пречка по хода на кухия орган. За това се използва уплътняване на фистулния канал, различни обтуратори, каутеризация на гранулационни фистули със сребърен нитрат, йод и др.. Лигатурните фистули могат да заздравеят след изхвърлянето на лигатурите. Ако лигатурите не се отделят, се извършва операция. Гнойни фистули (с хроничен остеомиелит) се изрязват, като се санира гнойната кухина. Лигатурата и гнойните фистули се изрязват след въвеждането в тях на брилянтно зелено или метиленово синьо - т.к. ходът на фистулите е тънък, извит; Чревните лабиални фистули се затварят по оперативни методи: 1. Резекция на част от червата с фистула, с анастомоза. 2. Затваряне на фистула.