Окултно стомашно-чревно кървене
Окултно стомашно-чревно кървене. Диагностика.
Предлагаме на вашето внимание продължението на превода на статията (част 2):
Оценка на окултно стомашно-чревно кървене KATHY BULL-HENRY, MD, и FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Университетска болница Джорджтаун, Вашингтон, окръг Колумбия
Диагнозата на латентно чревно кървене се състои от няколко етапа:
Преглед и снемане на анамнеза при съмнение за скрито стомашно-чревно кървене
Снемането на анамнеза и прегледът на пациента е неразделна част от всяко изследване, включително и при стомашно-чревно кървене.
За историята ще бъде важно: наличието на предишни случаи на чревно кървене, предишни операции, съпътстващи заболявания. Стомашен байпас може да доведе до намалена абсорбция на желязо. 5 Приемът на нестероидни противовъзпалителни лекарства като аспирин може да причини язвени процеси в храносмилателния тракт. Предишните асимптоматични лезии в стомашно-чревния тракт могат да започнат да кървят, след като на пациента са предписани антиагреганти и антикоагуланти.
Съмнението за злокачествено заболяване може да причини драматична загуба на тегло за кратко време.
Трябва да се вземе предвид наличието на близки роднини на хеморагична телеангиектазия, синдром на син невус.
Чернодробното заболяване може да доведе до портална хипертония и коагулопатия. Херпетиформен дерматит може да възникне при цьолиакия, еритема нодозум при болестта на Crohn, атрофичен език и чупливи крака с форма на лъжица при синдром на Plummer-Vinson, хипермобилност на ставите, аномалии на очите и зъбите при синдром на Ehlers-Danlos, лунички по устните и устната лигавица- със синдром на Peutz-Jeghers. 4
Скрито чревно кървене. Диагностика.
В зависимост от предложената диагноза, симптомите и оплакванията на пациента се избира един или друг метод за диагностициране на стомашно-чревно кървене. Езофагогастродуоденоскопията (EGD) ще бъде за предпочитане за откриване на източника на кървене, вероятно в горната част на стомашно-чревния тракт. Колоноскопията ви позволява да изследвате дебелото черво. 10 Рентгенографията и изследването на тънките черва с барий обикновено не осигуряват необходимата диагностична стойност и практически не се използват, като са заменени от по-модерни методи. Повтарящото се кървене от стомашно-чревния тракт, когато неговият източник не може да бъде открит по време на гастро- и колоноскопия, се нарича окултно чревно кървене. Предполага се, че в този случай с голяма степен на вероятност източникът на кървене е в тънките черва. В този случай могат да се използват методи на интраоперативна ентероскопия, дву- (или едно-) балонна ентероскопия, CT ентерография или капсулна ендоскопия.
Капсулна ендоскопия при диагностика на скрито чревно кървене.
Дълбока ентероскопияпри диагностика на окултно чревно кървене.
Ентероскопът с двоен балон, както подсказва името, има два балона (един на външната тръба, а другият на дисталния край на ентероскопа). Ентероскопът с един балон има балон само в дисталния край на тръбата за вкарване. Спиралният ентероскоп е снабден с резба, благодарение на която ентероскопът се завинтва в лумена на тънките черва. И трите системи дават възможност за извършване на терапевтични манипулации - коагулация, отстраняване на полипи и предоперативно татуиране на открити патологии.
Дълбока ентероскопияпроизведени през устата (антеградно) или през ректума (ретроградно). Ако по време на капсулна ендоскопия се открие патологичен фокус в първите (проксимални) две трети от тънките черва, тогава ентероскопията се извършва антеградно. Ако патологията се открие в дисталната част (крайната трета) на тънките черва, тогава изследването се извършва ретроградно.
В осем проучвания за диагностициране на окултно стомашно-чревно кървене най-честите причини за стомашно-чревно кървене в тънките черва са:
- съдови ектазии (6-55%),
- язви (3-35%)
- злокачествени новообразувания (3-26%). 10
Такива патологични процеси като дивертикули на тънките черва са открити в 2-22% от случаите. Патологията не е открита при 0-57%. Стойността на двубалонната ендоскопия по отношение на диагнозата е 41-80%, терапевтичните мерки са проведени успешно в 43-76%. 10 Перфорации се наблюдават при 0,3–3,6%. 10,16–18 Все още са проведени няколко проучвания, сравняващи двойна балонна ентероскопия с единична балонна ентероскопия 19 и спирална ентероскопия 20.
Други изследвания за диагностика на скрито чревно кървене.
Капсулната ендоскопия и дълбоката ентероскопия често предоставят повече информация за източника на чревно кървене, отколкото изследванията на тънките черва с рентгенови лъчи с контраст (с барий) и компютърна томография. Това вероятно е така, защото съдовите ектазии често са източник на кървене. Напоследък напредъкът в компютърната томография, използваща многофазна технология и неутрален орален контраст (CT ентерография), прави възможно получаването на по-специфични изображения за патологията на тънките черва, така че CTентерографията се използва за откриване на тумори и кървене от тънките черва. 21,22 Досега ентерографията с компютърна томография обикновено се предлага само в големите диагностични центрове. Ядреното сканиране и ангиографията са най-полезни при обилно кървене от стомашно-чревния тракт. Високата диагностична стойност, терапевтичната способност и безопасността на дълбоката ентероскопия намалиха необходимостта от интраоперативна ентероскопия и бариеви рентгенографии.
Положителен фекален тест за окултна кръв и желязодефицитна анемия
Американската гастроентерологична асоциация препоръчва алгоритъм за диагностициране на пациенти с положителна фекална окултна кръв, но без желязодефицитна анемия. 10
Диагностичните мерки започват с колоноскопия, тъй като тя има по-висока чувствителност при откриване на тумори и лигавични дефекти. Колоноскопията ви позволява да вземете биопсия, да премахнете полипи и да спрете кървенето. Рентгеновата диагностика с барий слабо открива патологии на лигавицата, поради което често не трябва да се извършва. Стойността на рутинната езофаго-гастро-дуоденоскопия по отношение на съотношението цена-качество за нормална колоноскопия е неясна. Ако колоноскопията не успее да открие патология, пациентът няма симптоми и анемия, не се препоръчва допълнително изследване. 4,8,10,23,24
В случаите, когато пациентът се оплаква от симптоми, свързани с горния стомашно-чревен тракт, езофаго-гастро-дуоденоскопия (EGDS, FGS) трябва да се извърши заедно с колоноскопия. Положителният фекален тест за окултна кръв не може да се припише на аспирин без допълнително изследване. 4,8,10,24
В едно проспективно проучване, 15 от 16 пациенти с положителен фекален окултенкръв по време на прием на антикоагуланти в стомашно-чревния тракт са открити клинично значими патологии, 20% от които са злокачествени. 24
Желязодефицитна анемия
При всички пациенти трябва да се изключат екстраинтестинални източници: епистаксис, хематурия и др. Ендоскопското изследване трябва да включва езофаго-гастро-дуоденоскопия и колоноскопия. 27 Трябва да се направи биопсия на дванадесетопръстника, за да се изключи целиакия. Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран за първи път, са показани повторни езофаго-гастро-дуоденоскопия и колоноскопия. Ако и тогава източникът не може да бъде открит, пациентите се подлагат на капсулна ендоскопия. Ако се открие патология в тънките черва, допълнителната диагноза се извършва чрез ентероскопия или операция. Ако капсулната ендоскопия не открие нищо, тя се повтаря или се извършва CT ентерография. В заключение, при мъже и жени в менопауза с желязодефицитна анемия е необходимо подробно изследване на стомашно-чревния тракт чрез езофаго-гастро-дуоденоскопия, колоноскопия, капсулна ендоскопия според клиничните показания. 4,8,10