Отогенна парализа на лицевия нерв
Парезата на лицевия нерв при пациенти с остър и хроничен среден отит е едно от тежките усложнения на процеса в средното ухо. Според A.D. Matveev пациентите с предоперативна лицева парализа, възникнала като усложнение на остър среден отит, представляват 2,6% от всички пациенти с остър среден отит. и лица, страдащи от хроничен гноен среден отит - съответно 4%. Предоперативната парализа според Kettel е била при 1/3, а следоперативната при 2/3 от всички пациенти с парализа на лицевия нерв.
Според данните на AD Matveev броят на пациентите с предоперативна и следоперативна парализа на лицевия нерв е приблизително еднакъв.
Pollack също разглежда парезата на лицевия нерв при остър среден отит като токсичен неврит, но в същото време вижда основната причина в нарушенията на кръвообращението на съдовете на фалопиевия канал. Според Pollack първичното нарушение на нервната регулация на съдовата система води до периневрален оток и подуване на нервната тъкан.
Sade изложи хипотезата за ретроградна парализа на лицето, причинена от разпространението на инфекция от тъпанчевата кухина по тъпанчевата струна до епиневриума на нерва. Предположението му се основава на хистологични данни, получени от 4 пациенти. Съвсем наскоро Kettel наблюдава аваскуларна дегенерация на лицевия нерв (заместване на сегмент с неговата съединителна тъкан) 6 месеца след радикална операция за хроничен гноен среден отит. Според Кетел, парализа. лицевият нерв може да се развие на всеки етап от острия среден отит. AD Матвеев смята, че парализата на лицевия нерв често се случва на 4-5-ия ден от това заболяване.
С развитието на парализа на лицевия нерв в по-късните стадии на отит в резултат на остеит в областта на фалопиевия канал, трябва да се прибегне дооперации; в този случай най-често операцията е показана по други причини. Подобна гледна точка споделя и Бьорк. L. T. Levin класифицира индикациите за операция при пациенти с лицева парализа при остър среден отит като относителни и препоръчва изчаквателно лечение.
Считаме, че гледната точка на Kettel относно индикациите за операция на канала на лицевия нерв при пациенти с лицева парализа при остър среден отит е най-разумна.
От 8 пациенти, наблюдавани от нас с парализа на лицевия нерв при остър отит на средното ухо, при 7 парализата изчезна без никакви хирургични интервенции на ухото, само при 1 пациент, дори след операция на мастоидния израстък в продължение на 3 месеца, беше невъзможно да се забележат най-малките признаци на подобрение и затова сметнахме за показана повторна операция с декомпресия на лицевия нерв. Нашата тактика по отношение на пациенти с парализа на лицевия нерв, която усложнява остър среден отит, се основава на следните разпоредби.
Парализата на лицевия нерв, настъпила в ранния стадий на остър среден отит, не е индикация за мастоидна операция. В тези случаи трябва да се проведе консервативно лечение, което е насочено предимно към елиминиране на възпалителния процес в ухото и прилагане на масивна дехидратираща терапия, за да се намали подуването на лицевия нерв и околните тъкани в фалопиевия канал. Ако, въпреки подходящото консервативно лечение, явленията на парализа на лицето се увеличават с влошени данни от електродиагностично изследване, тогава е показана операция на мастоидния процес без отваряне на фалопиевия канал.
Парализата на лицевия нерв, която се появява в късния период на остър среден отит, в повечето случаи, заедно с други симптоми, е признакмастоидит и остеит в областта на канала на лицевия нерв, налагащи хирургично лечение (антромастоидотомия). Ако въпреки операцията на мастоида парализата на лицевия нерв персистира в продължение на 2 месеца без най-малка тенденция към подобрение, тогава е показана повторна операция с декомпресия на лицевия нерв.
Хроничният гноен среден отит е най-честата причина за отогенна лицева парализа. От 310 пациенти, наблюдавани от A. D. Matveev, при 251 пациенти (81% от случаите) лицевата парализа е усложнение на хроничния гноен среден отит, докато 167 души (31%) са имали предоперативна парализа и 124 души (49%) са имали постоперативни.
По отношение на всички пациенти с хроничен гноен среден отит, пациентите с парализа на лицевия нерв, според Kettel, съставляват 5%, а според материалите на A. D. Matveev - 8%.
Развитието на парализа на лицето при хроничен гноен среден отит, както и при остър, се основава на два патогенетични фактора: 1) инфекциозно-токсичен и 2) прогресивен остеит, разпространяващ се по стените на фалопиевия канал .. Въпреки това, ролята на всеки от тези фактори при остър и хроничен гноен среден отит е различна. Ако при остър среден отит в по-голямата част от случаите парализата на лицевия нерв е следствие от токсичен неврит, тогава при хроничен гноен среден отит това е резултат от участието на лицевия нерв в процеса на гранулиране, причинен от остеит на стените на канала на лицевия нерв. Парализата на лицевия нерв може да възникне при всяка форма на хроничен гноен отит, но най-честата причина е холестеатомът. При предоперативна парализа на нервите A. D. Matveev установи наличието на холестеатом в 65%, а Kettel - в 80% от случаите. Matrix cholesteatama катокато правило се намира в епитимпаничното пространство на входа на адитуса. Под матрицата в това тясно пространство има гранулационен остеит, който заедно с натиска на холестеатома прави възможно разпространението на патологичния процес към съдържанието на фалопиевите и хоризонталните полукръгли канали. Парализата на лицевия нерв може да възникне на всеки етап от хроничния гноен отит, но най-често това се случва по време на обостряне на процеса в ухото. Pollack и A. D. Matveev показват, че често появата на парализа на лицевия нерв се предхожда от картина на дифузен или ограничен лабиринтит.
В същото време трябва да се подчертае, че парализата на лицевия нерв, възникваща в "студения" период на хроничен гноен среден отит, изобщо не означава по-лесно увреждане на лицевия нерв.
Neuberger стига до извода, че именно появата на парализа на лицевия нерв се проявява при хроничен гноен отит без признаци на обостряне, което е показател за дълбоко увреждане на лицевия нерв поради разпространението на патологичния процес към фалопиевия канал.
По време на обща операция на ухото при пациенти с лицева парализа се открива фистула на фалопиевия канал, гранулации по стената на канала, оголване на ствола на лицевия нерв, когато стената на канала е разрушена от процеса. Понякога стената на фалопиевия канал е без видими признаци на нарушение на целостта. В последния случай има причини да се мисли за преобладаването на токсичните ефекти върху лицевия нерв.
A. D. Matveev не е съгласен с Kettel, че има толкова рязка разлика в резултатите от лицевата парализа при пациенти с и без фистула на канала на лицевия нерв, но трябва да признае, че фистулата все още влошава прогнозата на лицевата парализа при хроничен гноен среден отит.
Какво саПоказания за хирургично лечение при пациенти с лицева парализа при хроничен гноен среден отит?
Значението на радикалната хирургия в профилактиката на вътречерепните усложнения при пациенти с лицева парализа при хроничен гноен отит не може да бъде съмнено от никого. В същото време възниква въпросът дали радикалната операция на ушите винаги е достатъчна за; лечение на парализа на лицевия нерв или в някои случаи има нужда от преразглеждане на съдържанието на фалопиевия канал? Този въпрос не е окончателно разрешен в специализираната литература. Ballance и Duel смятат за („безсмислено") да не завършват радикална операция при пациенти с парализа на лицевия нерв чрез декомпресия на нерва във фалопиевия канал. Riscaer препоръчва да предприемете подход на изчакване и да видите и да не извършвате никакви допълнителни манипулации върху канала на лицевия нерв по време на радикална операция на ухото.
Kettel в първите си трудове (1043) препоръчва активна интервенция върху канала на лицевия нерв при всички пациенти с парализа на лицевия нерв при хроничен гноен среден отит. По-късно обаче той промени възгледите си и се присъедини към Riscaer, който предложи такива пациенти да бъдат наблюдавани известно време след радикална операция. Единствената причина за декомпресия на лицевия нерв по време на радикална операция, според Kettel, е фистулата на фалопиевия канал. Той смята, че декомпресията е показана, ако след 2 месеца наблюдение няма признаци за възстановяване на нервната функция.
Нашето отношение към хирургичното лечение на пациенти с лицева парализа при хроничен гноен среден отит се състои от следните точки.
Има мнение, че за да се прецени степента на увреждане на лицевия нерв и възможната прогноза припациент с "прясна" парализа на лицевия нерв с хроничен гноен среден отит може да се определи от тежестта на явленията на парализа и запазването на фарадичната възбудимост. Въпреки това, наблюденията показват, че тези признаци в началния стадий на заболяването с парализа на лицевия нерв далеч не винаги са надеждни. Частичната парализа на лицевия нерв несъмнено показва непълно анатомично прекъсване на ствола на лицевия нерв. В същото време многократно е било необходимо да се наблюдават пациенти, при които частичната парализа в бъдеще, въпреки лечението, прогресира и преминава в пълна.
> Както бе споменато по-горе, данните от проучвания на проводимостта на лицевия нерв в ранните стадии на заболяването, особено единични проучвания, също не могат да бъдат достатъчни, за да се прецени неблагоприятен изход. Отрицателният отговор на дразнене с фарадов ток по никакъв начин не говори против факта, че парализата на лицевия нерв не може да изчезне след обща кавитарна операция.
За да се определи степента на разпространение на кариозно-некротичния процес върху канала на лицевия нерв, е необходимо да се изследва състоянието на външната стена на фалопиевия канал по време на радикална операция на ухото.
Не става въпрос за отваряне на канала при всички пациенти с лицева парализа, а само за цялостно изследване на външната му стена в целия тъпанчев и тъпанчево-мастоидния отдел със задължително използване на оптични устройства и подходящи инструменти.
В местната оториноларингология е общоприето, че при пациенти с лицева парализа с хроничен гноен среден отит се извършва типична радикална операция, докато гранулациите и малките кариозни костни участъци, открити в областта на канала на лицевия нерв, като правило не се отстраняват.
Според нас тактиката на отохирурга вВ такива случаи тя не трябва да бъде пасивна, а активна. Напоследък подобна тактика следва и Л. В. Белякова. Ако в резултат на задълбочено изследване на стената на канала под контрола на оптиката в него не са открити признаци на остеит, тогава има причина да се мисли за токсичния генезис на парализата. В този случай няма индикации за отваряне на канала.
ПЕРИФЕРНА ПАРЛИЗА НА ЛИЦЕВИЯ НЕРВ,ПОРАДИ ТУМОРИ; ИНТРАКРАНИАЛЕН,ВЪТ В СЛЕПООЧНАТА КОСТ И ИЗВЪН СЛЕПООЧНАТА КОСТ
Тази класификация е донякъде произволна, тъй като понякога, по време на растежа си, тумор, който се развива в черепната кухина, нахлува в темпоралната кост и обратното, туморът на темпоралната кост се разпространява в черепната кухина. Но тази класификация, която съответства на принципа на локализация на тумора според първоначалното място на неговото развитие, е не само логична, но и практически удобна.