Отстраняване на патологично съдържание и ревизия на коремните органи

След отваряне на коремната кухина патологичното съдържание се отстранява възможно най-пълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Особено внимание се обръща на местата на натрупване на ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали, кухината на малкия таз. Следващият етап е ревизия на коремните органи, за да се идентифицира източникът (или източниците) на перитонит. При стабилна хемодинамика на пациента това може да бъде предшествано от въвеждането на 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин *) в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Тъй като при условия на перитонит хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелани, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина. Въз основа на резултатите от ревизията се оценява тежестта на перитонита, възможността за едновременно елиминиране на неговия източник и състоянието на силата на пациента да прехвърли необходимото количество операция.

Избор на по-нататъшна тактика за управление на пациента. Установяване на показания за етапно лечение на перитонит

Технологията на извършване на първичната операция в случай на разпространен перитонит до голяма степен се определя от избора на по-нататъшна тактика на хирургично лечение: дали ще се извърши в режим на релапаротомия „при поискване“ или „според програмата“. При първия вариант се извършва максимално достатъчен обем на операцията, раната се зашива плътно послойно, като се извършва пълна реконструкция на коремната стена. При тежка чревна пареза и интраабдоминална хипертония може да се зашие само кожата. Показания за повторна операция възникват във връзка с прогресирането на интраабдоминалния възпалителен процес или неговите усложнения. При втория вариант операцията завършва с лапаростомия, последвана от предварително планирани етапни ревизии и саниране на корема.кухина (в този вариант обемът на първичната хирургична "интервенция" може да бъде сведен до минимум).

Недостатъците на стандартната хирургична доктрина за лечение на перитонит в режим "при поискване" са рискът от непълно елиминиране на източника на перитонит, късното диагностициране на развитите усложнения и ненавременното решение за необходимостта от повторна интервенция. Именно тези предпоставки станаха основа за активното въвеждане в клиничната практика на комбинирани (етапни, програмируеми или отворени) методи на хирургично лечение. Изборът на режим на програмируема релапаротомия гарантира абсолютен контрол и възможност за навременна корекция на състоянието на коремните органи, но е доста скъп.

Традиционно показанията за поетапно хирургично лечение на перитонит се определят от наличието на следните фактори или тяхната комбинация:

широко разпространен фибринозно-гноен или фекален перитонит;
невъзможността за едновременно елиминиране на източника на перитонит;
изключителна тежест на състоянието на пациента, с изключение на операцията в същото време напълно (повече от 16 точки по скалата APACHE II);
състоянието на лапаротомната рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена при следоперативен перитонит (липса на тъкан или обширно нагнояване);
синдром на интраабдоминална хипертония (интраабдоминално налягане над 15 mm Hg).

Окончателното решение за избора на по-нататъшно хирургично лечение винаги се взема интраоперативно въз основа на резултатите от оценката на състоянието на коремните органи, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента. За да се подобрят и формализират индикациите за използване на поетапни хирургични технологии, много клиники използват различни системи и алгоритми за интегрална оценкастепента на увреждане на органите на коремната кухина и перитонеума.

Определяйки необходимостта от един или друг режим на лечение на пациента, трябва да се помни, че негативните последици от погрешен избор на поетапен режим на хирургично лечение на пациент с перитонит са много по-малко, отколкото когато се изостави в съмнителна ситуация. Теоретично повечето случаи на релапаротомия, извършена „при поискване“, са резултат от необоснован отказ от програмирано хирургично лечение. При краткотрайна употреба режимът на поетапно хирургично лечение е по-малко травматичен и по-надежден от режима „при поискване“, който често включва лозунгите: „Всичко наведнъж“ или „На всяка цена“. Цената на грешка (надвишаваща показанията за поетапно хирургично лечение на перитонит), при условие че се коригира своевременно, е малко по-висока честота на гнойни усложнения на раната и по-висока цена на лечението, но не и увеличаване на смъртността.

Отстранете източника на перитонит

Елиминирането на източника (или източниците) на перитонит е най-критичният етап от операцията, който се извършва чрез съпоставяне на обема на интервенцията с функционалните възможности на пациента и техническите възможности на оператора. Ако е невъзможно да се елиминира радикално източникът на инфекция на коремната кухина, което по правило е индикация за избор на поетапно хирургично лечение, той се отстранява екстраперитонеално или се ограничава с марлени тампони от свободната коремна кухина.

Техниката на апендектомия, резекция на стомаха или дебелото черво, холецистектомия и други операции е подробно описана в съответните глави на това ръководство. Междувременно изпълнението на тези интервенции в условията на широко разпространено възпаление на перитонеума има редица различия. Няма съмнение, че зашиването и анастомозите на кухи органи в условия на некупиранивъзпаление и нарушения на мезентериалната циркулация е придружено от повишен риск от тяхната недостатъчност. Поради това са възможни варианти за отложена интра- или екстраабдоминална анастомоза. В същото време при първата операция се извършва обструктивна резекция със задължителна декомпресия на сондата на проксималния участък на червата (за предпочитане е да се използва сонда с двоен лумен, която осигурява възможност за активна аспирация на химуса и следователно гарантирана декомпресия на червата).

Времето на реконструктивния етап е определено за последващи ревизии на коремната кухина. Определящите критерии са регресия на перитонита, възстановяване на жизнеспособността на червата, както и стабилизиране на състоянието на пациента. След извършване на анастомоза, ентералната сонда се прекарва в изходния контур, зоната на шева е допълнително покрита с голям оментум. По правило анастомозата от страна до страна се извършва с дву- или едноредов интранодален шев. Анастомозата от край до край при спешна коремна хирургия трябва да се използва само в случаи на гарантирано кръвоснабдяване на зоната на фистулата при липса на изразена инфилтрация и разлика в диаметрите на адуктора и еферентното черво.

Ако се откаже поетапно лечение, анастомозата може да се забави до пълното отстраняване на перитонита. Краищата на кръстосаното черво се извеждат един до друг към коремната стена през отделен разрез под формата на пълни фистули. Трябва да се отбележи, че тази тактика не може да се препоръча, когато зоната на резекция е разположена близо до лигамента на Treitz. В този случай рискът от неуспех на анастомозата се конкурира с риска от изкуствено създаване на висока фистула на тънкото черво с опасните последици, особено за тежко болен пациент. Тази дилема по-често се решава в полза на анастомозата.

Въпросът за извършване на първична анастомоза след резекциядясната половина на дебелото черво при условия на разпространен перитонит се решава индивидуално, в зависимост от тежестта на възпалението на перитонеума и времето на неговото развитие. Резекцията на сигмоидното дебело черво и левостранната хемиколектомия са по-правилно завършени чрез извършване на едноцевна колостомия със зашиване на периферния сегмент на червата според вида на операцията на Хартман.

Саниране на коремната кухина

При широко разпространен перитонит най-добрият метод за интраоперативен дебридман е многократното промиване на коремната кухина със стерилни физиологични разтвори с балансирана осмоза. Обикновено се използва физиологичен разтвор или, ако хемодинамично стабилен и няма непоносимост, се използва 0,5% разтвор на новокаин*. Последният допълнително осигурява аналгетичен и противовъзпалителен ефект, служи като средство за разрешаване на чревната пареза (аналог и алтернатива на новокаиновата блокада на мезентериалния корен). В случаи на анаеробна инфекция на коремната кухина или разрушаване на ретроперитонеалната тъкан е възможно да се използва 1% разтвор на водороден прекис (водороден прекис *).

Лаважът се извършва по нежен начин, без евентрация на чревни бримки. Разтворът, загрят до температура 35-38 ° C, се излива в коремната кухина в такова количество, че бримките на червата да плуват в него, последвано от евакуацията му. За саниране на коремната кухина обикновено се използват 8-10 литра разтвор, промиването се повтаря до "чиста вода". Твърдите частици от чревното съдържимо и "свободните" фибринозни наслоявания се отстраняват с пинсети или мокър тупфер, без да се уврежда висцералният перитонеум. Фибриновите филми, плътно фиксирани към висцералния или париеталния перитонеум, не трябва да се отстраняват.

Тъй като основната цел на санирането е чисто механично отстраняване на токсини и бактерии, антисептиците не се използват (теупотребата в условия на системна антибиотична терапия е непрактична). Това се дължи на кратката продължителност на експозиция, висок риск от локални и общи токсични ефекти, нарушаване на антибактериалното действие на лекарствата при условия на възпаление на перитонеума.