Патология на гръбначния стълб с хипермобилност на ставите

Доцент доктор А.Г. Беленкий, член-кор RAMS, професор E.L. Насонов

Генерализирана хипермобилност на ставите (HMS ) е състояние, което се среща при 10–15% от населението и се характеризира с прекомерен (в сравнение със средния за тази възрастова и полова група) обхват на движение в ставите.HMS често се среща при членове на едно и също семейство и има тенденция да се наследява по женска линия. ВсъщностHMS не е патологично състояние, но е известен като значителен рисков фактор за неспецифични оплаквания от опорно-двигателния апарат и за морфологични признаци на „слабост“ на съединителнотъканните структури на други системи на тялото (пролапс на сърдечна клапа, нефроптоза, разширени вени, пролапс на матката и др.) [1]. Морфологичният субстрат, лежащ в основата на патологичните признаци, е по-голямата от нормалната разтегливост на колагена, който присъства навсякъде в тялото. В изразена форма, признаците на "провал" на структурите на съединителната тъкан, които възникват и се натрупват в течение на живота, формират клиничната картина на синдрома на хипермобилност (HS ) (код M37.5 според МКБ-10), който има свои собствени диагностични критерии [2].

Списъкът на структурите, участващи в патологичния процес, както при симптоматичниHMS, така и приHS, естествено включва гръбначния стълб. Подобно на други форми на патология на опорно-двигателния апарат сHMS иGS, гръбначните лезии са представени от група състояния, заболявания и синдроми, обединени от първичен невъзпалителен генезис и отделна семейна агрегация. Този списък включва: неспецифична дорзалгия, сколиоза, болест на Шуерман-Мау, спондилолистеза и ранна остеохондроза. Нито едно от изброените състояния не е патогномонично заGS,което не позволява използването им като основен критерий на синдрома, но много проучвания показват, че тези видове гръбначна патология са значително свързани сHMS [3].

Тези исторически факти показват периодично нарастване на интереса към проблема за връзката между ранната патология на гръбначния стълб и други признаци на дисплазия на съединителната тъкан. Въпреки това, поради липсата на патогномонични симптоми, вариабилността на клиничните прояви и, най-важното, липсата на биохимични и генетични маркери на тези състояния, решението на този проблем се виждаше едва в бъдеще.

Сегашният етап на състоянието на проблема с дисплазията на съединителната тъкан изглежда обещаващ. От една страна, търсенето на биохимични маркери в определени стабилни комбинации от клинични признаци не спира (тук има успехи: генетично са характеризирани отделни подтипове на синдрома на Ehlers-Danlos; открити са гени, отговорни за развитието на синдрома на Marfan и остеогенезис имперфекта). От друга страна, клиничните наблюдения позволиха да се спрем на HMS като универсален признак на дисплазия на съединителната тъкан. Наистина,HMS е лесно дефиниран клиничен признак, който отразява състоянието не само на мускулно-скелетната система, но и на цялата матрица на съединителната тъкан. Този подход се прилага в международното признание на термина "синдром на хипермобилност", който в момента най-пълно характеризира състоянието на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан [10]. От една страна, името показва генерализирана ставна хипермобилност като важен клиничен признак; от друга страна, липсата на думата „става“ в дефиницията отразява сложността на проблема, който не се ограничава само до мускулно-скелетната система.

Повечетодорзалгията е честа проява на гръбначно увреждане сHMS. Разбира се, това е симптом, но не и диагноза. В популацията (особено в по-възрастните групи) това е най-честото оплакване от страна на опорно-двигателния апарат. Според нашите проучвания (800 възрастни в населението на Москва на възраст от 16 до 50 години), дорсалгията се среща с честота от 12% (сред мъжете на 16-20 години) до 35% (сред жените на 41-50 години). Сред хората сHMS разпространението на дорсалгия е много по-високо - от 35% сред мъжете на възраст 16-20 години до 65% сред жените на възраст 41-50 години. Качествените разлики в дорсалгията сред хипермобилните лица се състоят в значително преобладаване на торакалгия в сравнение с нехипермобилни лица, при които преобладава лумбалгия. В повечето случаи рентгеновото изследване не разкрива никакви структурни причини за дорсалгия. Клиничните прояви на дорзалгия сHMS са неспецифични - болката се появява или влошава при продължителни статични натоварвания (изправено, понякога седнало), намалява или изчезва в легнало положение, както и при адекватно лечение, включително приемане на централно действащи миорелаксанти, аналгетици или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС ), масаж и гимнастика, която укрепва паравертебралната мускулатура. Трябва да се отбележи, че истинските възпалителни заболявания на гръбначния стълб (срещащи се в популацията с честота от 0,1–0,2%) също могат да бъдат причина за дорсалгия при хора сHMS. В този случай се наблюдава друг - възпалителен ритъм на болка с максимум през нощта и сутринта и по-изразен ефект наНСПВС. Известни са възможностите за използване наНСПВС в диференциалната диагноза на причините за дорсалгия и артралгия [9]. По отношение на корекцията на дорсалгията сHMS, много важна роля принадлежи на централнатамускулни релаксанти. Използването им позволява, от една страна, да се постигне по-изразен терапевтичен ефект, а от друга страна, да се намали дневната доза наНСПВС и съответно да се намали рискът от развитие на нежелани събития, свързани сНСПВС. Сред мускулните релаксанти с централно действие, толперизонът (Mydocalm) се е доказал добре, в продължение на много години се използва успешно при много заболявания, придружени от повишен мускулен тонус. Дневната доза Mydocalm в повечето случаи е 450 mg (разделена на 3 дози), продължителността на приема на Mydocalm зависи от състоянието на пациента. Ефектът от включването на Mydocalm в лекарствения комплекс е не само намаляване на синдрома на болката, но и увеличаване на обхвата на движение. Последното обстоятелство засяга друг важен аспект в прогнозата на протичането и корекцията на дорсалгията, а именно възможността пациентът да изпълнява програма за физическа рехабилитация. Известно е, че колкото по-внимателно пациентът следва препоръките за физикална рехабилитация, толкова по-добра е функционалната му прогноза. Съответно намаляването на рефлексния мускулен спазъм позволява при извършване на физически упражнения да се постигне по-голям обхват на движение в гръбначния стълб.

Сколиозата е втората най-честа гръбначна лезия приHMS. В популацията сколиозата се среща с честота 5-7%, не се различава по пол и обикновено се развива в детска възраст. Степента на сколиозата няма тенденция да се увеличава след юношеството. Често има асимптоматична сколиоза (до 30 години), но по-характерно е наличието на торакалгия. Според нашите данни приHMS честотата на сколиозата е 30–35%. Болковият синдром при сколиоза е неспецифичен и съответства на горното описание на дорсалгия сHMS, но се различава по-голямаизразяване и постоянство. Ортопедичните грижи трябва да бъдат предоставени възможно най-рано; Известно е, че след юношеството (а в някои случаи дори и при навременно интензивно лечение) няма излекуване. Основната роля в корекцията на сколиозата принадлежи на физическите методи на въздействие. Въпреки това е препоръчително да се допълнят рехабилитационните програми с употребата на мускулни релаксанти и, ако е необходимо, също аналгетици илиНСПВС. Това може значително да подобри както качеството на живот, така и способността на пациента да участва в рехабилитационна програма.

Спинална остеохондропатия, описана от H.W. Scheuermann през 1920 г., като асептична некроза на апофизите на телата на прешлените, в МКБ-10 се приписва на ювенилна остеохондроза. Разпространението на болестта на Schoerman-Mau (според радиологичните признаци) в популацията е 2–5% [10]. В изследването на Maslova E.S. наличието на тази патология е показано при 11% от пациентите сHS (почти винаги свързано с клинична кифосколиоза) и при 2% от нехипермобилните индивиди в контролната група [3]. Клиничните прояви на болестта на Schoerman-Mau не се различават по специфичност и съответстват на описаната по-горе картина на дорсалгия сHMS, като се различават само по резистентност, тенденция към запазване на деформацията на гръбначния стълб през целия живот и развитие на радиологични признаци на вторична остеохондроза в млада възраст. Принципите на терапията на болестта на Шуерман-Мау са възможно най-ранни, като се използват методи за коригиране на позата, оптимизиране на начина на живот (сън на твърдо легло, лечебна гимнастика през целия живот, включително спортове, които укрепват гръбната мускулатура - тенис, плуване), масаж на мускулите на гърба. Както при симптоматична сколиоза, периодично е показана курсовата употреба на мускулни релаксанти и, ако е необходимо, катосимптоматична терапия -НСПВС.

Спондилолистезата (упорито изместване на телата на прешлените в хоризонталната равнина) е най-логично комбинирана от общата патогенеза сHMS. Една от причините за спондилолистеза е повишената разтегливост на мощния лигаментен апарат на гръбначния стълб. Друг фактор, стабилизиращ позицията на прешлените, е състоянието на фасетните стави. Очевидно последното е свързано с относителната рядкост на откриване - 0,5-1% (в сравнение с други видове гръбначна патология) - спондилолистеза сHMS [1]. Въпреки рядкостта, тази лезия на гръбначния стълб приHMS е най-специфичната, което се отразява във включването на спондилолистезата като отделен признак в диагностичните критерии наHS. Спондилолистезата сHS може да бъде придружена от признаци на персистираща механична радикулопатия и изисква бърза стабилизация на засегнатия гръбначен сегмент.

По този начин лезиите на гръбначния стълб сHMS могат да се проявят в различни видове патология, различаващи се по тежестта на клиничните симптоми, прогнозата и, в по-малка степен, подходите за лечение.

Общите принципи на терапия за пациент сHS са следните:

  1. Сложността на подхода, т.е. поглед върху всички здравословни проблеми на пациента (не само с опорно-двигателния апарат) през призмата на възможен генерализиран "отказ" на съединителната тъкан. Често този подход ви позволява да комбинирате патологични прояви от различни системи на тялото с една причина и една диагноза.
  2. Особено внимание се обръща на нелекарствените методи на лечение и рехабилитация.
  3. Обясняване на пациента необходимостта от дългосрочно, понякога през целия живот, спазване на препоръки, насочени към коригиране и предотвратяванепо-нататъшно прогресиране на гръбначната деформация, увеличаване и запазване на силата на паравертебралните мускули.
  4. Симптоматичното лечение (аналгетици или НСПВС) трябва да се използва с повишено внимание (опасност от странични ефекти).
  5. За патогенетично ориентирана лекарствена терапия на болка при HS се използват централни мускулни релаксанти (Mydocalm).

Литература

  1. Beigton P., Graham R., Bird H. Хипермобилност на ставите. // 2-ро издание. Лондон, Берлин, Той > сколиоза.// Дис. канд. пчелен мед. науки. Москва. 1991.– с.1–234.
  2. Давиденков С.Н. Относно теорията за дизрафичния генотип. Съветска невропатология, психиатрия и психохигиена. 1925, том 6.
  3. Казмин А.И., Кон И.И., Беленки В.В. Сколиоза. // М. Медицина. - 1981. - стр. 272.
  4. МКБ 10. Международна статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми. Десета ревизия.// СЗО. Женева - 1995. - Том 1., Част 3. - С. 665.
  5. Беленкий А.Г. Нестероидните противовъзпалителни средства като средство за диференциална диагноза при ставен синдром. Българско медицинско списание, 2003, т.11, № 15 (187), с. 886–888
  6. Лила А.М. Остеохондропатия.// Клинична ревматология./Изд. Мазурова В.И. - Санкт Петербург: Фолио, 2001. - С. 372-381.