ПОЯСНО ПРЕДЛЕЖАНИЕ НА ПЛОДА

Акушерство: седалищно предлежание на плода - етиология, патогенеза, симптоми и протичане, разпознаване, прогноза и профилактика

Какво е седалищно предлежание на плода и как се лекува?

Етиология и патогенеза

Етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. Седалищно предлежание често се наблюдава при преждевременно раждане, близнаци, тумори на матката, полихидрамнион и олигохидрамнион, хидроцефалия. Една от причините за непоставянето на главата в таза може да бъде липсата на резки движения отстрани на краката на плода, ако краката са изпънати по тялото.

Симптоми и протичане на седалищно предлежание на плода

Симптоми. Предлежанието - седалището - е разположено подвижно над входа на таза. По отношение на обема предлежанието е по-малко и не толкова твърдо, колкото при головното предлежание. Сърцебиенето на плода се чува по-добре над пъпа, а до края на раждането - на нивото на пъпа.

Курсът на раждането със седалищно предлежание често се усложнява от преждевременно изтичане на вода и е изпълнен с опасност от пролапс на пъпната връв и малки части. Продължителността на раждането обикновено е по-дълга, отколкото при цефаличните предлежания. Седалищните предлежания са чисти (едно седалищно предлежание) или смесено (седалищно предлежание с единия или двата крака). Освен това има предлежание на един крак, без седалище, стъпала - стъпално предлежание, или колена - коленно предлежание.

При седалищно предлежание седалището на плода влиза в напречния си размер в един от косите размери на входа на таза. В това положение задните части напредват към тазовото дъно. Тук има обръщане и установяване на напречния им размер в директния размер на изхода на таза. При първа позиция лявото седалище пасва под пазвата, при второ положение дясното дупе. Предната част на дупето е фиксирана с гребенилиума под долния ъгъл на утробата, след което лумбалната част на тялото силно се огъва настрани (към утробата на майката) и задната част на седалището се ражда изпод перинеума. След това настъпва раждането на предното дупе и краката на плода. След раждането на седалището раменете влизат във входа на таза (в напречен или наклонен размер), а гърбът на плода се завърта напред. Торсът на плода се ражда лесно до пъпния пръстен и долния ъгъл на лопатките. По това време раменният пояс е на тазовото дъно. През изхода на таза се изрязват плешките в прекия размер на изхода. Под пазвата влиза предното (на първа позиция - ляво) рамо. Първо се ражда предното рамо, след това задното. Едновременните рамене обикновено се раждат и дръжки. При разрязване на раменете главата влиза във входа на таза (със стреловиден шев в напречен или леко наклонен размер). По-нататъшното напредване на главата се извършва, както при предлежание на главата. На изхода на таза главата се оказва стреловиден шев в прав размер. Под долния ръб на симфизата влиза субокципиталната ямка. Изригването му се случва почти в директен (субокципитално-фронтален) размер. Ако дръжките не са се родили напълно при раждането на раменете, тогава те се раждат заедно с предната част на плода. Когато кракът падне, последният обикновено се обръща към симфизата. Родилният тумор се намира на седалището на плода, обърнат към симфизата на майката. От този типичен механизъм могат да възникнат отклонения и усложнения по време на акта на раждане: прекомерна ротация на плода, обръщане на гърба след раждането на тялото на плода, накланяне на дръжките, затруднения при изригване на главата с недостатъчно пълно отваряне на фаринкса или неговото нарушение, както и с тесен таз. След раждането на значителна част от тялото и навлизането на главата в таза започва опасен период за плода поради настъпване на отлепване на плацентата и натискпъпна връв между главата и тазовите кости на майката.

Признание

Признаване по данни от външен изпит:

малка, подвижна презентационна част над входа;
наличието в дъното на матката на голяма, плътна и балотираща част - главата;
слушане на сърдечния ритъм на плода по-ясно над пъпа;
преминаване на мекониум с добър сърдечен ритъм на плода.

Диагнозата може да бъде значително прецизирана с вътрешно изследване. Седалищните предлежания могат да се смесват с лицеви предлежания и напречни позиции с представяне на рамото и дръжката. В същото време е необходимо да се съсредоточите върху сакрума с мида (седалищно предлежание). Краката се отличават от дръжките по късостта на пръстите, невъзможността за отвличане на палеца и наличието на калканеуса. Не е необходимо да се стремите да въведете пръста в предвидения анус или уста на плода, тъй като тази техника не е безопасна. Изследванията трябва да се правят внимателно. Значителна помощ при диагностицирането на тазовите предлежания е рентгенографията.

Предотвратяване

Предотвратяването на възможни усложнения, свързани с раждането в седалищно предлежание, се състои в навременното насочване на бременната жена 10-14 дни преди раждането в родилния дом, външното профилактично завъртане на главата на плода, извършено на 34-36-та седмица от бременността в болницата и оставянето на бременната жена в болницата до раждането.

Лечение

В началото на раждането човек трябва да се стреми да задържа вода до пълното отваряне на фаринкса. Положението на родилката отстрани. При изтичане на вода при движение на задните части е показан вагинален преглед за навременно разпознаване на възможен пролапс на пъпната връв. Преди раждането на долния ъгъл на лопатките,сложно глутеално раждане се извършва строго очаквано. Спускането на краката при неусложнени случаи (нормален таз, добра родова активност) не е показано и е вредно за плода. По време на раждането е полезно да се даде на родилка кислород, глюкоза интравенозно, кардиазол 0,01 подкожно за предотвратяване на вътрематочна асфиксия, витамин К (викасол 0,02) за предотвратяване на кръвоизливи в плода. След раждането на ъглите на лопатките, поради опасност от асфиксия на плода, е показана мануална помощ с отстраняване на дръжките и след това на главата. Напоследък все по-широко разпространение получава методът на мануална помощ при чисти седалищни предлежания по Цовянов.

Методът на мануална помощ при седалищно предлежание по Цовянов

Палците на акушер-гинеколог са разположени върху бедрата на плода, притиснати към корема. Останалите 4 пръста на двете ръце са на сакралната повърхност. Чрез притискане на бедрата на плода към коремната му стена се отслабва пружиниращият ефект на аддуктираните крака, намалява се натискът върху перинеума и се улеснява по-нататъшното раждане на плода. Такъв захват на краката осигурява движението нагоре (към корема на майката) на изригващите дупе. С няколко контракции торсът се ражда до раменния пояс. В този момент плодът се установява в директния размер на изхода на таза и предното рамо на плода пасва под пазвата. По това време задните части на плода трябва да са насочени малко към себе си, за да се улесни раждането изпод пубисната дъга на предната дръжка. След раждането на задната дръжка плодът се издига нагоре и задната дръжка се отстранява от сакралната кухина, ако не изпадне сама. Следващата глава в огънато състояние под защитата на удължените крака преминава през кухината и се спуска към тазовото дъно. Краката на плода по това време изпадат от влагалището и в дълбините на зейналата генитална цепка на родилката се виждат брадичката, устата и ноздрите на плода. Няма нужда да бързатес отстраняване на главата, тъй като плодът може да диша. При силни контракции дупето на плода трябва да е насочено косо нагоре, а главата се ражда лесно без чужда помощ. При отслабване на трудовата активност или при продължително спиране главата може да бъде отстранена чрез техниката на Морисо-Левр. Лявата ръка на акушер-гинеколог се вкарва във влагалището. Плодът е разположен отвъд предмишницата на тази ръка. Нокътната фаланга на показалеца на лявата ръка се вкарва в устата на плода и поддържа огъване на главата или я огъва, ако е разгъната. С дясната ръка акушерът хваща раменете на плода, като поставя показалеца и средния пръст във вилица на задната част на врата. Краищата на пръстите не трябва да влизат в супраклавикуларната ямка на плода (риск от парализа на горните крайници). Дясната (външната) ръка се използва за издърпване на главата; лявата ръка го поддържа в свито положение. В същото време е важно да запомните механизма на изригване на главата в тилните предлежания и да го следвате точно. Задната част на главата е фиксирана под пазвата, а брадичката, лицето, челото и накрая задната част на главата постепенно се раждат изпод перинеума. При седалищно предлежание при първородни в някои случаи е показана перинеотомия, за да се предотврати разкъсване на перинеума и фетална асфиксия. Екстракцията на плода от тазовия край с кука или пръст се извършва само при специални показания от майката или плода (спиране на раждането, инфекция по време на раждане, асфиксия на плода). Накланянето на дръжките, което често се наблюдава в този случай, се елиминира чрез доста трудни методи за отстраняване на наклонените дръжки. С прищипана глава и настъпване на смърт на плода, перфорация на последващата глава. С оглед на високата смъртност на деца със седалищно предлежание поради асфиксия и родова травма, при възрастни първородни, бездетни, с комбинация от седалищно предлежание със стесняване на таза или др.акушерска патология може да се препоръча цезарово сечение.

Автор: 2213Проф. И.И. Фейгъл