Проблеми с безопасността на нимезулид и възможността за продължителна употреба

А.Е. Каратеев ГУ "Институт по ревматология" RAMS, Москва

Значението на хроничната болка и мястото на НСПВС в нейното лечение

Болката е най-мъчителната проява на човешките заболявания, която определя основното страдание и намаляване на качеството на живот. Според съвременните концепции това е не само неприятен симптом, но и най-важният фактор, който сериозно влияе върху прогнозата за живота. Добре известно е, че неадекватното облекчаване на болката след тежки наранявания и в следоперативния период значително повишава риска от развитие на такива животозастрашаващи състояния като синдром на респираторен дистрес, чревна пареза и сърдечно-съдови инциденти [1–4].

Работата на австралийските учени Zhu K. et al. (2007). В продължение на 5 години те проследяват група от 1484 възрастни жени (над 70 години) с CP в долната част на гърба. Сред тези пациенти 21,7% в началото и 26,9% в края на периода на проследяване са изпитвали тези болки ежедневно. Резултатите от наблюдението показват, че в тази подгрупа рискът от смърт от инфаркт на миокарда и исхемичен инсулт е повече от 2 пъти по-висок (относителен риск - 2,13) в сравнение с пациентите, които изпитват болка по-малко от веднъж на ден [9].

Тези данни са от основно значение, тъй като много пациенти в напреднала възраст, страдащи от CB, имат съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система. Анализът на коморбидните заболявания при 15 000 жители на САЩ на възраст 65 и повече години с остеоартрит (ОА) показва, че 80% от тях имат артериална хипертония (АХ), 31,3% имат захарен диабет, 38% имат признаци на сърдечна недостатъчност (СН), 16,9% имат коронарна болест на сърцето и 17,3% имат- мозъчно-съдови нарушения [10].

Ето защо бързото и най-пълно облекчаване на болката е един от приоритетите на фармакотерапията на повечето остри и хронични заболявания. Няма да е преувеличено да се каже, че от гледна точка на пациента ефективността на обезболяването е най-важният критерий за качеството на медицинската помощ и квалификацията на лекуващия лекар.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са най-важният клас лекарства, използвани за патогенетично лечение на болка (особено в ситуации, при които развитието на болката е тясно свързано с процесите на възпаление на тъканите). Те се отличават с добре доказана ефикасност, предсказуемост на фармакологичното действие, достъпност и лекота на приложение [11, 12].

НСПВС са от особено значение в комплексната терапия на ревматични заболявания (РЗ), при които болката и възпалението са основните симптоми на увреждане на ставите и гръбначния стълб. Само те се характеризират с комбинация от аналгетични, противовъзпалителни и антипиретични ефекти, осигуряващи овладяване на почти всички основни симптоми, характерни за увреждане на ставите и гръбначния стълб. Ето защо, според водещи експерти, назначаването на НСПВС е не само желателно, но и определено показано за всички пациенти с РД, които изпитват болка, свързана с остри или хронични лезии на опорно-двигателния апарат [11-17].

Ефикасността, наличността и лекотата на употреба направиха НСПВС най-популярния клас лекарства. И така, в САЩ 70% от хората над 65 години приемат тези лекарства поне веднъж седмично. Към 2001 г. около 100 милиона рецепти за НСПВС са изписвани годишно в тази страна на стойност над $5 милиарда В Дания, с общо население от 4 614 800 души, от 1997 до 2005 г.НСПВС са предписани на 2 663 766 жители, т.е. 57,8% [18, 19]. В страната ни, където в момента има 141,7 милиона жители, през 2007 г. са продадени над 105 милиона опаковки от различни НСПВС и над 11 милиона опаковки "кардиологичен" аспирин.

Фармакологични свойства и ефикасност на нимезулид

Едно от най-популярните НСПВС в България е нимезулид [20-23]. Това лекарство успешно съчетава бърз аналгетичен и изразен противовъзпалителен ефект, което е особено ценно за симптоматичното лечение на РЗ. Най-важното предимство на нимезулид е наличието на вътрешния фармацевтичен пазар на много достъпни генерични лекарства като Nise®, чиято ефективност и добра поносимост са доказани от серия от следрегистрационни проучвания.

Нимезулидът е много ефективно и удобно средство за облекчаване на остра болка. За разлика от много други НСПВС, молекулата на нимезулид има "алкални" свойства, което затруднява проникването му в лигавицата на горния стомашно-чревен тракт (GIT), което значително намалява вероятността от контактно дразнене. От друга страна, поради своите химични свойства, нимезулидът може лесно да проникне и да се натрупа в огнищата на възпаление (например във възпалена става) в концентрация, по-висока от тази в кръвната плазма [24, 25].

Нимезулидът се отличава с висока бионаличност. Още 30 минути след приема концентрацията му в кръвта е 25-80% от максималното ниво и се отбелязва аналгетичен ефект. Пиковата концентрация на лекарството и съответно максималният аналгетичен ефект се постигат след 1-3 часа [24, 25].

Основното фармакологично действие на НСПВС се определя от блокадата на циклооксигеназата (COX) тип 2, ензим, който се синтезира активно в лезиите ивъзпаление от клетки на възпалителния отговор и отговорни за синтеза на най-важните медиатори на болката и възпалението - простагландини. В същото време усложненията, свързани с приема на НСПВС (предимно от стомашно-чревния тракт), се определят главно от блокадата на "структурната" форма на циклооксигеназа - СОХ тип 1, която играе важна роля в поддържането на много параметри на хомеостазата на човешкото тяло. Въпреки това COX-1 също участва във възпалителния процес, така че локалното потискане на неговата активност в областта на увреждането трябва да се счита за положително развитие. Нимезулидът, който има умерена селективност към COX-2, има сравнително слаб ефект върху "структурния" COX-1 на стомашната лигавица и ефективно блокира неговата активност в огнищата на възпаление и увреждане на тъканите [24-26].

Трябва да се отбележи, че нимезулидът има редица фармакологични ефекти, които са независими от клас-специфичния ефект върху активността на COX и до голяма степен определят неговите терапевтични предимства. Той е в състояние да блокира синтеза на основните провъзпалителни цитокини (интерликин-6, фактор на туморна некроза α), да потиска активността на металопротеиназите (отговорни по-специално за разрушаването на гликопротеиновия комплекс на хрущялната тъкан при остеоартрит), да има антихистаминов ефект, а също така да предизвика блокада на ензима фосфодиестераза IV, намалявайки активността на клетките на възпалителната агресия - макрофаги и неутрофили [26-29].

Бързите и мощни аналгетични и противовъзпалителни ефекти на нимезулид са добре потвърдени от данните от многобройни клинични проучвания. Важно доказателство за целесъобразността на предписването на това лекарство за спешна анестезия е успешният опит от използването му в анестезиологичната практика. Това е демонстрирано по-специално от Binning A. andи др. (2007). В това проучване 94 пациенти, подложени на артроскопска операция, са получили нимезулид 200 mg, напроксен 1000 mg или плацебо като аналгетик в продължение на 3 дни. Резултатите показват, че и двата НСПВС значително превъзхождат плацебо, докато нимезулид осигурява по-изразен аналгетичен ефект през първите 6 часа след операцията [30].