Профилактика на тромбоемболични усложнения в травматологията и ортопедията

А.В. Скороглядов, С.С. Kopenkin Профилактика на тромбоемболични усложнения при травма

пациенти в острия период на нараняване

Съвременните методи за лечение на пострадалите позволяват постигане на добри анатомични и функционални резултати и възстановяване на качеството на живот. Въпреки това, в някои случаи развитието на усложнения застрашава живота на пациента. Едно от първите места по отношение на опасността за живота на пациента, заедно с шока, загубата на кръв, инфекцията на раната, са тромбоемболичните усложнения (TEO).

За съжаление, във вътрешната практика, на предотвратяването на предпроектни проучвания не се обръща достатъчно внимание.

Според нашата клиника белодробна емболия (ПЕ) беше

пряката причина за смъртта на всеки четвърти починал пациент с увреждане на апарата

Диаграма № 1. Разпределение на починалите в болница за травми по причина на смъртта

Разпределение на смъртните случаи от тялото по вид нараняване в % (n=56)

Фрактури на проксималната бедрена кост

Фрактури на диафизата на бедрената кост

Фрактури на таза и гръбначния стълб

Травми на рамото

Схема № 4 Разпределение на смъртните случаи от ПЕ по вид нараняване в (%)

Сред загиналите преобладават пациенти с наранявания на тазобедрената става, има случаи на смърт от белодробна емболия поради фрактури на рамото, ребрата (схема №.

Повечето от починалите са възрастни жени, но фатална белодробна емболия се е развила и при летни пациенти.

Източникът на белодробна емболия при пациенти с машинни наранявания е ембологенната дълбока венозна тромбоза (ДВТ) на таза и долните крайници. С помощта на съвременни методи на изследване е доказано, че флеботромбозата се развива приповечето пациенти с фрактури на подбедрицата, бедрото, таза.

Таблица № 2 Честотата на развитие на ДВТ при наранявания

Вид нараняване или операция

Фрактури на тибията

Комбинирана травма (долни крайници и TBI)

Артротомия на колянна става

Честота на проксимална ДВТ на ден без профилактика

Най-голямата опасност от гледна точка на развитието на БЕ са плаващите тромби и тромбозата, разпространяващи се от подколенната ямка в проксималната

посока към илиофеморалния и илиокавалния сегмент, така наречената "проксимална ДВТ".

Профилактика на тромбоемболични усложнения в травматологията и ортопедията

Венозната тромбоза се развива с комбинация от увреждане на съдовата стена, забавяне на кръвния поток и промени в неговите свойства. Тези елементи от триадата на Вирхов (1859) се появяват по време на всяка хирургична интервенция или травма. Увреждането на тъканите (механично, хирургично и т.н.) води до увреждане на вътрешния слой на съдовата стена. Ендотелен дефект може да възникне и индиректно поради исхемия на съда от компресията му чрез развитие на оток, хематом, костни фрагменти и др. На това място се прилепват (прилепват) тромбоцити, които след това се слепват (агрегират). Тромбоксан и тъканен тромбопластин се освобождават от мястото на нараняване. Тромбоксанът прави тромбоцитната агрегация необратима. Този процес се улеснява от забавяне на венозния кръвен поток в резултат на намаляване на обема на циркулиращата кръв, спазъм в системата на микроциркулацията, хемоконцентрация и изключване на "мускулната помпа" на крайниците.

Ако операцията се извършва под анестезия с използване на мускулни релаксанти, тогава повишаване на интраторакалното налягане, което затруднява венозното връщане и изключване на функцията на коремните мускулипресата и долните крайници намаляват обема и скоростта на кръвния поток във вените на малкия таз и краката. В резултат на общата реакция на тялото към травма (шок, емоционален стрес, синдром на болка и др.), Концентрацията на катехоламини и възпалителни медиатори се повишава в кръвта, което допринася за активирането на плазмените коагулационни фактори. Те играят решаваща роля при венозна тромбоза: взаимодействайки с тъканния тромбопластин, те водят до превръщането на протромбина в тромбин. Тромбинът предизвиква превръщането на фибриногена във фибрин, което укрепва образувания тромбоцитен съсирек. След това се извършва прибиране. Съсирването на кръвта се противодейства от първични (самосинтезирани) и вторични (образувани на етапите на коагулация и фибринолиза) антикоагуланти. Хепаринът и неговият III са от първостепенно значение.

При нормални условия се установява динамично равновесие между процесите на коагулация и фибринолиза. Травма и операция водят до промяна

система за хемостаза в посока на хиперкоагулация, което увеличава вероятността от тромбоемболични усложнения.

Рисковите фактори включват също напреднала възраст на пациентите и съпътстващи заболявания, засягащи хемостазата (злокачествени тумори, разширени вени, анамнеза за тромбофлебит, нарушения на липидния метаболизъм), както и прием на орални контрацептиви, бременност, продължителна физическа активност. Оценяването на рисковите фактори, предложено от

през 1961 г. Tubiana Duprarc (Таблица No 4).

Трябва да се подчертае, че точното

навременната диагностика на ДВТ въз основа на клинични симптоми е трудна и използването на допълнителни методи за изследване не винаги е възможно. По-голямата част от случаите на ДВТ в посттравматичния и следоперативния период са "тихи",тези. нямат ясни клинични прояви.

Следователно, като се вземат предвид данните от изследванията,

от практическа гледна точка може да се счита, че развитието на ДВТ в дисталните части на крака в случай на наранявания и хирургично лечение на долните крайници, таза; комбинираната травма и леглото на пациента е закономерност.

Започвайки развитието си от венозните синуси на крака, тромбът постепенно се увеличава в проксималната посока, което при липса на превантивни мерки се среща в почти половината от случаите (схема № 5).

Схема № 5. Съотношение между различните предпроектни проучвания и техните клинично изявени случаи

Профилактика на тромбоемболични усложнения в травматологията и ортопедията

Задачата на лекаря е да предотврати растежа на кръвен съсирек,

интервенции, свързани с обездвижване

така че да не се издига над подколенната вена

(т.нар. "проксимална ДВТ") и не стана

се развиват през първите 3 дни след нараняване или

ембологенно опасни. Това е тромбоза

операция, когато пациентът е най-малко активен и

феморални и илиачни вени, особено в

хемодинамични нарушения, свързани с

случай на флотация на тромби са основните

кръвозагубата и шокът са най-значими.

източник на ТЕЛА, реална опасност за живота

започване на превантивни мерки

Анализ на литературни и собствени данни

редовност и сложност. превантивна

клиничните наблюдения ни доведоха до заключението

незабавно трябва да се вземат мерки

относно необходимостта от предотвратяване на проучването за осъществимост във всички

прием на пациента и насочване към

пациенти, приети в болница с

да се вземат спешни мерки

наранявания на долните крайници и таза,

множество, комбинираненараняване, в

за профилактика на венозна тромбоза

състояние на шок и остра загуба на кръв и

също и за всички планирани оперативни

дейности (Таблица No3).

Таблица номер 3 Предотвратяване на флеботромбоза

Статична еластична компресия на долните крайници Упражняваща терапия активна и

пасивни движения Повдигната позиция на краката Терапевтичен дренаж

ацетилсалицилова киселина декстран

Интраоперативна електрическа стимулация Ранно активиране на пациента

Възстановяване на BCC, нормализиране на хемодинамиката

Предотвратяване на инфекциозни усложнения

За всички пациенти се провеждат неспецифични мерки.Същността на неспецифичната профилактика е да се активира кръвообращението, да се елиминира стазата на кръвта и да се стимулира фибринолизата чрез използване на физикални фактори.

Една от най-технически простите, достъпни и ефективни мерки е статичната еластична компресия на долните крайници (превръзка с еластична превръзка), което води до увеличаване на кръвния поток в дълбоките вени на краката.

Превръзката се разтяга в началото на всеки кръг и се прилага от нивото на метатарзофалангеалните стави в позицията на стъпалото под прав ъгъл спрямо подбедрицата и неговата супинация, като обхваща половината от ширината на предишния кръг и постепенно намалява компресията от глезените до горната трета на бедрото.

Трябва да се стремите да гарантирате, че налягането, упражнявано от превръзката, е mm Hg в долната средна трета на долната част на крака и mm Hg на нивото на долната трета на бедрото.

Фиксирайте края на превръзката с фиксатор или щифт, като в никакъв случай не допускате "свивания", "удушвания" при фиксиране на превръзката, коетовлошаване на хемодинамиката Ежедневно проверявайте компресията и състоянието на превръзката, коригирайте я, ако е необходимо

За ефективното използване на този метод в болница трябва да се създаде обменен фонд от превръзки.

По-лесни за използване и по-ефективни са специалните дозирани компресионни чорапи, които самостоятелно осигуряват необходимия градиент на налягането. Използването им може да намали честотата на ДВТ 2 пъти. Еластичната компресия на долните крайници трябва да се спре след възстановяване на пациента.

Важна роля играе лечебната физическа култура (LFK), която също се използва при всички пациенти без изключение. Пациентите със запазено съзнание се обучават на активни движения: повдигане на изпънати крака до ъгъл 30°, флексия и екстензия на стъпалото, флексия и екстензия на пищялите. Движенията се изпълняват със средно темпо, на всеки час за повторения. Вниманието на пациента трябва да се насочи към свободните, без

Профилактика на тромбоемболични усложнения в травматологията и ортопедията

закъснения, ритмично дишане по време на тренировка.

При пациенти, които не могат самостоятелно да се занимават с упражнения (в безсъзнание, в тежко общо състояние, с психични разстройства), е необходимо да се извършват пасивни движения на краката в глезенната става с амплитуда.Същите движения трябва да се извършват по време на хирургични интервенции под обща анестезия, когато рискът от флеботромбоза се увеличава. При лечението на пациенти с гипсова превръзка основното правило е движението в свободни стави (стави на пръстите на краката, глезена, коляното, тазобедрената става).

При лечение със скелетна тяга здравият крак трябва да изпълнява пълен набор от упражнения, а пациентът трябва да изпълнява тези упражнения, които не нарушават обездвижването на счупения сегмент. За улесняване на удължаването на стъпалото и увеличаването муамплитуди, на стъпалото се поставя опора за крака, която улеснява работата на функционално по-малко силната предна мускулна група на крака.

Упражняващата терапия води до увеличаване на обемната скорост на кръвния поток и изтичане през вените, което е важен фактор за предотвратяване на тромбоза. В допълнение, редовната физическа активност е един от стимулаторите на синтеза и освобождаването на простациклин в кръвта, което намалява вероятността от париетална тромбоза.

Има и други методи за неспецифична профилактика, насочени към активиране на кръвния поток в долните крайници. Определен ефект може да даде повдигнато положение на краката в леглото (така че ъгълът на флексия в коленните и тазобедрените стави да е градус) и терапевтичен всмукващ масаж. Предлага се интермитентна пневматична компресия на краката и интраоперативна електромиостимулация. Те обаче не могат да се извършват без специално оборудване. В резултат на това тези методи не са широко използвани.

Особено трябва да се отбележи, че сред мерките за ранно активиране на пациент с фрактури едно от първите места е използването на стабилна функционална атравматична остеосинтеза в ранните етапи след нараняване. Намаляване на обема на оперативната

интервенции чрез използването на съвременни технологии на затворена остеосинтеза позволява да се намали времето на ограничаване на мобилността на пациента.

Сред мерките за неспецифична профилактика, наред с ранното активиране на пациента, бързото нормализиране на хемодинамичните параметри, адекватната анестезия за всички манипулации и предотвратяването на инфекциозни усложнения са от голямо значение.

Мерки за специфична превенция

засягат отделните етапи на хемокоагулацията. В последните публикации активно се обсъжда ефективността на лекарствата за предотвратяване на флеботромбоза.Известно е, че честотата на тяхното развитие е обратно пропорционална на активността на антитромбин III, един от кофакторите на хепарина, но неговото лекарство все още не е създадено.

Многобройни проучвания убедително доказват високата ефективност при превенцията на TEC в травматологията и ортопедията на лекарства с ниско молекулно тегло декстрани (ND) (реополиглюкин, реомакродекс и др.), Които влияят на етапа на хемостазата. Механизмът на действие на НД е сложен и разнообразен. Те намаляват агрегационните свойства на тромбоцитите и еритроцитите, създават "защитен слой" върху ендотела, повишават ендогенната фибринолиза. Положителният ефект на ND до голяма степен се дължи на ефекта върху макрохемодинамиката: компенсация на хиповолемия (с намаляване на освобождаването на катехоламини и глюкокортикоиди) и хемодилуция (с ускоряване на кръвния поток, намаляване на вискозитета на кръвта и концентрацията на коагулационните фактори). В резултат на това се намалява способността на тромба да се разпространява в проксималната посока и следователно намалява броят на тромбозите на тибиалните, подколенните и феморалните вени и фаталната белодробна емболия.

Интравенозното капково приложение на ND в доза 5 ml/kg на ден трябва да започне веднага след приемането на пострадалия (или преди операцията) и да се проведе през деня. Действието на лекарството започва почти веднага след приложението и продължава до един ден. При наранявания и операции в областта на тазобедрената става използването на НД е особено препоръчително. В редица изследвания

Профилактика на тромбоемболични усложнения в травматологията и ортопедията