Протокол #16 - Пластична хирургия
Протокол №16
Доклад: Кръвоснабдяване и инервация на гривнена става и китка Проф. К.П. Пшениснов (курс по пластична хирургия, Медицинска академия, Ярославъл)
Източниците на кръвоснабдяване на китката могат да бъдат разделени на външни и вътрешни системи. Външната система се формира от клонове на радиалната, улнарната и предната междукостна артерия. Съдовата мрежа на ставата на китката е разположена върху лигаментния апарат на китката под сухожилията на мускулите. Съдовете на външната мрежа образуват аркади от анастомозиращи клони, които образуват три дорзални и три палмарни дъги с приблизително еднакъв размер. В посока от проксимално към дистално тези дъги са: дорзални и палмарни радиокарпални дъги; дорзални и палмарни междукарпални дъги; главните дорзални и дълбоки палмарни дъги.
Най-големият и постоянен източник на кръвоснабдяване на задната част на китката е междукарпалната дъга. Той образува клонове към дисталния ред карпални кости и участва в кръвоснабдяването на лунатната и триклеталната кост. От воларната страна, проксималната воларна карпална дъга и дълбоката воларна дъга са най-важните източници на кръвоснабдяване на проксималния карпален ред. Всички кости на китката се захранват от дорзалната и палмарната дъга, с изключение на три: навикуларната, пиковидната и трапецовата, които имат директни източници на хранене от радиалната и улнарната артерия.
През последните години са описани нови източници на външно кръвоснабдяване в областта на дисталната част на радиуса и лакътната кост. Сред тях има важни клонове и анастомози, които позволяват да се вземат кръвоснабдяващи присадки от тези кости. Най-важното от тях е възходящотоклон на радиалната артерия, който служи като източник на хранене за съдови присадки за лунатната и ладиевидната кост в случай на аваскуларна некроза или фрактури на последната.
Вътрешното кръвоснабдяване на ставата на китката е от особен интерес, тъй като е пряко свързано със зарастването на фрактури на костите на китката, особено на ладиевидната, главовата, лунатната и китката, както и във връзка с развитието на аваскуларна некроза на тези кости. Вътрешното кръвоснабдяване на всички кости на китката изглежда достатъчно проучено и добре описано. Всички кости на китката могат да бъдат разделени на три групи въз основа на характеристиките на тяхното кръвоснабдяване и според градацията на риска от аваскуларна некроза.
Първата група включва кости, чиито съдове проникват само от едната страна или костите зависят само от една артерия за хранене. Тези кости са изложени на особен риск от аваскуларна некроза и включват главната, навикуларната и около 20% от всички лунатни кости.
Костите от втората група имат най-малко две зони на проникване на захранващи източници на енергия, но недостатъчен брой междукостни анастомози в най-важните части на костта. Това описание включва трапецовидната и хаматната кост. Определен вид нараняване може да причини аваскуларна некроза на тези кости.
Третата група включва костите на китката, чиито повърхности приемат хранителни артерии от поне две страни и имат постоянни вътрешни анастомози между тях. Тези кости включват трапецовидна, тристенна, с форма на слабини и 80% от всички лунни кости. С изключение на лунната, почти всички от тези кости имат отлично вътрекостно кръвоснабдяване и малка вероятност от развитие на аваскуларна некроза. Тази концепция е клиничнапотвърждение и се проявява във факта, че скафоидната, лунатната и главовата кости имат най-висок риск от развитие на аваскуларна некроза.
Познаването на инервацията на китката изглежда особено важно за правилното разбиране на същността на денервационните операции в областта на китката при лечението на хронична болка, характерна за тази област. Анатомичните изследвания показват, че китката е селективно инервирана от девет вътреставни клона. селективната денервация на дълбоки нерви може да намали или премахне болката в областта на китката. Вече беше споменато, че въз основа на анатомични изследвания са открити девет ставни клона, които осигуряват инервация на китката. Невротомията на тези клонове намалява болката в тази област. Това не уврежда основните сетивни и нервни стволове, които влияят на функцията на ръката като цяло.
Доклад: Артроза на гривнена става I.O. Голубев (Отделение по хирургия на ръката, пластична и реконструктивна хирургия, Медицинска клинична болница "Н. В. Соловьов", Ярославъл)
По дефиниция S.A. Reinberg, артрозата е хронично увреждане на ставата, предимно дегенеративно по природа, последвано от сложни процеси от репаративен ред.
Според H. Watson (1984), получен от изследването на рентгенови снимки на 4000 карпални стави, артрозата е открита в 210 рентгенови снимки (5,3%).
Клиничните прояви на артрозата имат две основни форми: симптоматична и асимптоматична. При асимптоматична форма на артроза диагнозата обикновено се поставя случайно, обикновено в не млада възраст. Тъй като тази форма на заболяването се развива при лица, чиито дейности не са свързани с физическа активност, обикновено симптомите не се появяват с напредването на дегенеративния процес.
Симптоматичната форма на артроза има няколкоразновидности, които се определят от причината за развитието на болестта.
I. Неправилно сливане на фрактури на дисталната метаепифиза на радиуса. Според обобщените данни от 13 серии наблюдения, анализирали общо 4086 случая на фрактури на лъчевата кост, неправилното срастване е настъпило в 23,6% от случаите.
Неуспехът на кохезията може да възникне по три основни начина. Освен това степента на "артрозогенност" на изместването се увеличава в следната последователност: сливане със скъсяване на дължината, сливане под ъгъл и сливане с образуване на стъпка върху ставната повърхност на радиуса.
Най-"артрогенното" е сливането с вътреставно изместване. 2 години след сливане със стъпка от 2 mm, артроза се развива при 100% от пациентите, с всяко вътреставно изместване повече от 1 и по-малко от 2 mm при 91% (Knirk J.L., Jupiter J.B. 1986). Освен това при 57% от пациентите със стъпка от 1-2 mm 2 години след нараняването резултатът е оценен като незадоволителен. При напълно елиминирано изместване, артрозата се развива според различни данни в диапазона от 11% до 25% от наблюденията.
II. Малунионни и несраснали фрактури на скафоида. Причината за развитието на артроза в този случай не е фрактурата на самата навикуларна кост, а нарушението на кинематиката на ставата (колапс на китката), което възниква поради изместването на нейните фрагменти.
Според Mack G.R. със съавтори (1984) артрозата рано или късно се развива в 100% от случаите на навикуларни фалшиви стави.
Първоначално артрозата се развива в навикуларната ямка на лъча (етап I). Във II стадий се простира до навикуларно-капиталната става (II стадий). В III стадий се засяга и глависто-полулунната става.
III. Разкъсване на полулунно-ладиевидния лигамент. Нестабилността и колапсът на китката, който се развива в резултат на бързо разкъсване на лигаментаводи до развитие на артроза на ставата на китката.
Първите признаци на артроза се определят в най-радиалната част на навикуларно-радиалната артикулация - областта на стилоидния процес на радиуса (етап I). С напредване на заболяването дегенеративният процес може да се развие в две посоки: в цялата навикуларна ямка на лъчевата кост (IIА стадий) или в дистална посока и да доведе до развитие на навикуларно-трапецовидно-трапецовидна (STT) артроза (IIB стадий). В най-пренебрегваното състояние са засегнати лъчево-навикуларните, навикуларно-капитатните и лунатно-капитатните стави (етап III).
IV. Остеохондропатия на лунатната кост (болест на Kinböck). Самата остеоартроза се развива в стадий IIIa на заболяването, когато лунатната кост колабира без колапс на китката, влошава се в стадий IIIb, при който колапсът на китката се присъединява и става пълен в стадий IV.
Отделно трябва да се спомене артрозата на дисталната радиоулнарна става (DLLS), като част от ставата на китката. Както и в случаите с други стави, които са част от карпалната, основните причини за артрозата на DLLS са нарушение на конгруентността на ставните повърхности в резултат на фрактури или нестабилност на ставата след нараняване на структурите, които я осигуряват.
Лечението на всички форми на артроза в ранните етапи е да се премахнат причините за нейната причина. Това е съединяването на фрактури с максимално възможно елиминиране на всички измествания, възстановяване на целостта на връзките, осигуряващи биомеханична стабилност и хармония на ставните повърхности. В по-късните стадии на заболяването лечението трябва да се състои в артродеза или резекция на разрушените ставни повърхности и максимално използване на функцията на останалите. В напреднал стадий на заболяването, метод на избор днесостава тотална артродеза на ставата.
Тъй като дегенеративният процес не може да бъде излекуван, той може само да бъде спрян, основното е навременната му диагностика и профилактика на артрозата поради правилното лечение на увреждането, което го причинява.