Ретроградна пиелография - Енциклопедия на безопасността
За получаване на ясен образ на горните пикочни пътища, таза и чашките се използва ретроградна (възходяща) пиелография (фиг. 14), за получаване на изображение на уретера - уретерография и всички горни пикочни пътища - пиелоуретерография. В този случай се използват течни и газообразни (кислород, въглероден диоксид) контрастни вещества. Не трябва да се прилага въздух, тъй като може да причини въздушна емболия. Получаването на изображение на горните пикочни пътища с използване на газообразни контрастни вещества се нарича пневмопиелоуретерография. Ретроградната пиелография изисква катетеризация на уретера с катоскопски цистоскоп. През катетъра се инжектира течно или газообразно контрастно вещество в количество 5-6 ml. Едновременната двустранна катетеризация на уретерите, последвана от двустранна пиелография, е изпълнена със сериозни усложнения. За ретроградна пиелография се използват същите течни контрастни вещества като за екскреторна урография, само в концентрация 20-30%. Въвеждането на контрастни разтвори се извършва бавно, под налягане не по-високо от 40-50 mm Hg. Изкуство. Въвеждането на контрастен разтвор през катетъра преди появата на болка в долната част на гърба е неприемливо; самата поява на болка трябва да се разглежда като усложнение. Коликообразната болка в гърба по време на пиелография показва преразтягане на таза и появата на тазово-бъбречни рефлукси, които много често се усложняват от гноен възпалителен процес на бъбреците. За да се получи триизмерно представяне на системата таз-каликс, е необходимо да се правят снимки в различни проекции - в позицията на пациента по гръб, наклонено странично и по корем. Когато пациентът е по корем, долната бъбречна чашка е много добре изпълнена. За откриване на подвижността на бъбреците, което е важно придиагностика на нефроптоза, рентгенови снимки се извършват в легнало и изправено положение. За да се получи изображение не само на таза, но и на уретера, се използва пиелоуретерография. Има два метода за пиелоуретерография. Уретерът се катетеризира на височина 5 cm, след което се инжектира контрастно вещество. Такова изследване трябва да се проведе на специална урологична маса. По-често обаче уретерът се катетеризира на височина 20 cm, през катетъра се инжектират 5-6 ml контрастно вещество и след това катетърът бавно се отстранява, като продължава въвеждането на контрастна течност в количество от още 2 ml. След отстраняване на катетъра се прави рентгенова снимка. Тази техника ви позволява да получите изображение не само на таза, но и на уретера по цялата му дължина, което е особено важно за аномалии на горните пикочни пътища и различни цикатрициални стеснения на уретера. Също така забележителен е методът Klamy, при който контрастно вещество се смесва с 3% разтвор на водороден пероксид и се инжектира през катетър в горните пикочни пътища. Образуването на газ и съответно неговата сянка върху рентгеновата снимка в една от чашите показва наличието на възпалителен деструктивен процес или кръв в него, което се наблюдава по-често при тумори и така нареченото форикално кървене. Пневмопиелоуретерографията се използва за диагностициране на рентгеново отрицателни камъни в горните пикочни пътища. На фона на газа, въведен в пикочните пътища, стават видими камъни, които не се откриват при рентгеново изследване. За извършване на пневмопиелоуретерография през уретералния катетър се инжектират 8-10 ml кислород или въглероден диоксид. Използва се и антеградна пиелография, която може да се извърши чрез пункция на бъбречното легенче от лумбалната страна, последвано от въвеждане на контрастен разтвор. Този методе показан, когато не може да се извърши ретроградна пиелография поради запушване на уретера, а екскреторната урография не позволява да се прецени патологичният процес в бъбреците поради рязко намаляване на неговата функция. Понякога само антеградна пиелография позволява да се установи диагноза (тумор на уретера, затворена туберкулозна пионефроза, хидронефроза и др.). Антеградна пиелография може да се направи при бъбречна фистула - нефростома (през бъбречния дренаж се инжектира контрастно вещество и се прави снимка). Използва се и за определяне на проходимостта на горните пикочни пътища, за откриване на патологични изменения в горните пикочни пътища. За да се идентифицира местоположението и причината за пикочните фистули в долната част на гърба, се използва фистулография (вижте) чрез въвеждане на течен контрастен агент в фистулата. Урографията и пиелографията могат да разкрият различни лезии на бъбреците и горните пикочни пътища. Увеличаването на размера на един от полюсите на бъбреците с едновременна промяна в модела на системата таз-каликс под формата на дефект на пълнене или изместване на чашката по вертикалната или хоризонталната ос показва наличието на тумор или киста на бъбрека (фиг. 15). Разширяването на таза с разширяването на чашките показва хидронефротична трансформация (фиг. 16). Пиелографията и особено пиелоуретерографията също могат да определят причината за хидронефроза (камък, стеснение на уретера). Промените в зоната на бъбречните чашки и папили под формата на техните гъбовидни разширения най-често показват пиелонефрит. Наличието на корозирали контури на папилите с образуване на допълнителни кухини, разположени в бъбречния паренхим със стесняване на чашките, показва наличието на туберкулозен процес (фиг. 17). Пиелографията позволява да се установи естеството и локализацията на травматичните увреждания на бъбреците. При разкъсване на бъбрека контрастното вещество от легенчето прониква в бъбрекапаренхим, а понякога и извън него, по-често през зоната на арката на чашката, под формата на неравномерни линии. При остър гноен възпалителен процес в P. (например карбункул), върху пиелограмата, засегнатата област изглежда като дефект на пълнене. В същото време, поради явленията на перинефрит, P. губят своята физиологична подвижност. Това може да се установи чрез снимки, докато пациентът диша. При нормална подвижност на P., контурите на тазово-каликсната система са замъглени на рентгеновата снимка, а при възпалителни промени в бъбреците и околобъбречната тъкан те са различни. Остър възпалителен процес се доказва и от наличието на зона на разреждане около сянката на П., която се открива на рентгенова снимка с оток на перинефралната тъкан. Ако се подозира бъбречен тумор, за диференциална диагноза с тумори на други локализации, заедно с пиелография, се използва пневморен и пресакрална пневмотроперитонеума (виж), базирана на въвеждането на газ (кислород и въглероден диоксид) в ретроперитонеалното, периреналното пространство. Pneumoren се използва сравнително рядко, по-често се използва пневмотроперитонеум, което дава възможност да се получи изображение на две P. наведнъж (фиг. 18). Pneumoren се използва за идентифициране на контурите на бъбреците и надбъбречните жлези, особено ако има съмнение за тумор. След параренална новокаинова блокада в околобъбречното пространство се инжектират от 350 до 500 ml кислород или въглероден диоксид. Изработване на рентгенови снимки в различни проекции. При тумор съответното място на P. се увеличава с промяна на неговите контури. Доста често пневмотораксът се комбинира с екскреторна урография или пиелография и томография. Пневмотораксът и пресакралният пневморетроперитонеум обаче не позволяват разграничаване на бъбречен тумор от киста. При съмнение за киста, особено ако е голяма, може да се приложи реноцистография. Продукцияпробийте кистата, отстранете нейното съдържание и инжектирайте разтвор на контрастно вещество в кистата през иглата. Този метод позволява не само да се диагностицира кистата на П., но и да се разкрият туморни процеси, които могат да се наблюдават в нея. На цистограмата в тези случаи се виждат неравни контури с дефекти на пълнене. Изследването на пунктата ви позволява да потвърдите или отхвърлите диагнозата на тумор в кистата.
Почти всички заболявания на P. са придружени от промени в съдовата архитектоника. Тези промени настъпват рано и могат да бъдат открити чрез бъбречна ангиография, докато други методи за рентгеново изследване на бъбреците не позволяват диагностика. Бъбречната ангиография позволява да се идентифицира първоначалната форма на тумора на П., да се диференцира от киста, да се установи причината за хидронефроза, да се реши въпросът за възможността и естеството на органосъхраняваща операция (бъбречна резекция) и др. Бъбречната ангиография е от голямо значение за разпознаването на реноваскуларна хипертония. Използват се следните видове бъбречна ангиография: транслумбална (чрез пункция на коремната аорта), трансфеморална (сондиране на аортата през феморалната артерия; фиг. 19), селективна (сондиране на бъбречната артерия; фиг. 20), оперативна (пункция на бъбречната артерия по време на операция). Бъбречната ангиография ви позволява да получите изображения на бъбречните артерии (артериограма) и вени (венограма), сенки на бъбреците (нефрограма), пикочните пътища (урограма). За да се открие компресия или кълняемост на долната празна вена от тумор на P. и метастази в паракавалните лимфни възли, се използва венокавография, по-често чрез пункция на феморалните вени, последвано от въвеждане на 25-50 ml 70% разтвор на контрастно вещество. Може да се използва и директна пункция на долната празна вена. При компресия и покълване на долната празна вена от тумор, нейното изместване, стесняванелумен и развитие на колатерали. Метастазите в паракавалните лимфни възли се диагностицират чрез кръгли и овални дефекти на пълнене. При варикоцеле, за да се открие нарушение на венозния отток в бъбречен тумор, се използва венография чрез пробиване на една от разширените тестикуларни вени, последвано от въвеждане на рентгеноконтрастен разтвор. За откриване на промени в динамиката на горните пикочни пътища (така наречените дискинезии), които често придружават различни патологични процеси в бъбреците, се използват пиелоскопия, урокимография (фиг. 21) и рентгенова кинематография. Пиелоскопията (преминаване на системата таз-каликс, пълна с контрастен агент по уретералния катетър) ви позволява да наблюдавате естеството на изпразването на горните пикочни пътища и да идентифицирате нарушение на двигателната функция на таза и чашките. По-ясни данни могат да бъдат получени с кимография и особено с рентгенова кинематография, която благодарение на използването на електронно-оптичен преобразувател все повече се използва в клиниката. Пиелоскопията, урокимографията и рентгеновата кинематография позволяват да се диагностицират не само органични промени в бъбреците и горните пикочни пътища, но и функционални, т.е. най-ранните прояви на много бъбречни заболявания. Вижте Вижте също ангиография, аортография.
Ориз. 14. Нормална ретроградна (възходяща) пиелограма. Големи и малки чаши, легенче и уретер са ясно контурирани. Фиг. 15. Дефект в долната чашка поради тумор на долния полюс на десния бъбрек (ретроградна пиелограма). Фиг. 16. Хидронефроза (пиелограма). Фиг. 17. Туберкулоза на десния бъбрек; в горния полюс има множество кухини (пиелограма). Фиг. 18. Пневморетроперитонеум; рязко увеличаване на сянката на левия бъбрек (хипернефроиден рак); сянка на десния бъбрекнормално. Фиг. 19. Бъбречна ангиограма, извършена във вертикално положение на пациента чрез сондиране на аортата през дясната феморална артерия: нефроптоза, реноваскуларна хипертония; дясната бъбречна артерия се отклонява от аортата под ъгъл от 15 °, диаметърът й се намалява 2 пъти, а дължината се увеличава 2,5 пъти. Фиг. 20. Нормална съдова архитектоника на десния бъбрек (селективна бъбречна ангиограма, извършена чрез сондиране на бъбречната артерия през брахиалната артерия). Фиг. 21. Нормална динамика на чашките, легенчето и уретера на десния бъбрек (урокимограма).