РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ И ОФТАЛМОПАТИИ, Ревматологичен вестник
Резюме.Офталмопатията при ревматоиден артрит се диагностицира при всеки пети пациент в съотношение увеит-склерит-кератит-глаукома-катаракта-конюнктивит като 10:6:5:4:4:1. Освен това, патологията на очите е тясно свързана с интегралните клинични признаци на хода на заболяването, определящи степента на активност на патологичния процес, скоростта на прогресия на артрита, честотата на лезиите на стерноклавикуларните, максиларните, китките и лакътните стави, ентезопатия, развитието на дигитален артериит, промени в скелетните мускули и белите дробове, появата на системна остеопороза, остеоузур, асептична некроза на кости, вътреставни хондромични тела и тела на Пелоги — Steidi.
Въведение
Офталмопатията при RA се счита за много сложен медицински проблем, който изисква тясно сътрудничество между ревматолози и окулисти за успешно решение (Fonollosa A., Adan A., 2011; Zurutuza A. et al., 2011). Увреждането на органа на зрението, по-специално на увеалния тракт, понякога започва и завършва спонтанно с развитието на различни усложнения преди първите признаци на артрит (Nölle B. et al., 2008), което допълнително влошава значително и без това лошото качество на живот на пациентите (Rosenbaum J.T. et al., 2011; Chan CC et al., 2012). Трябва да се подчертае, че връзката между хода на очната и ставната патология при РА все още не е проучена, степента на влияние на отделните варианти на офталмопатията върху хода на заболяването остава неясна и няма информация за тяхното прогностично значение. Това бяха целта и задачите на това изследване.
Обект и методи на изследване
Проучването включва 133 пациенти с RA (26% мъже и 74% жени) на възраст от 18 до 69 години (медиана 46 години). Продължителността на заболяването е 10 години.(квартили 1.8÷17.2 години). Висока степен на активност на патологичния процес е отбелязана в 30% от случаите, III-IV радиологични стадии - в 44%. На пациентите е извършено рентгеново (Multix-Compact-Siemens, Германия) и ултразвуково (Envisor-Philips, Холандия) изследване на периферни стави, сакроилиачни стави и гръбначен стълб, както и двуенергийна рентгенова остеоденситометрия на проксималната бедрена кост (QDR-4500-Delphi-Hologic, САЩ). Бяха оценени следните рентгенологични показатели: периферен метакарпален Barnett-Nordin, Rokhlin, диск и конкавитет. Освен това са извършени електрокардиография (MIDAK-EK1T, Украйна и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), ехокардиография (Acuson-Aspen-Siemens, Германия) и спирография (Master-Scope-Jaeger, Германия), сонография на вътрешни органи и щитовидна жлеза (Envisor-Philips, Холандия).
Тиреоидит е диагностициран при 1% от изследваните пациенти, livedo reticularis - при 3%, лимфаденопатия и серозит (плеврит, перикардит) - при 5%, дигитален артериит - при 7%, пневмопатия (интерстициален пневмонит, фиброзиращ алвеолит, ревматоидни възли) - при 8%, периферна полиневропатия - при 11%, увреждане на скелетната мускулатура. и бъбреците (мезангиопролиферативен IgA- и IgM-гломерулонефрит, интерстициален нефрит, амилоидоза) - в 16%, периферни ревматоидни възли - в 17%, промени в ендокарда и клапния апарат на сърцето - в 21%, нарушения в миокардната възбудимост, електропроводимост на сърцето, увеличаване на неговите кухини и диастолна функция на лявата камера - в 26%. Пациентите със синдрома на Sjögren са били изключени от проучването.
Рентгеновата сонография на опорно-двигателния апарат разкрива системна остеопороза в 12% от случаите, епифизна остеопороза в 24%,субхондрална склероза - в 82%, остеоцистоза - в 90%, остеоусурация - в 73%, сублуксации на ставите - в 26%, лигаментози - в 39%, артрокалцификации - в 65%, промени в роговете на коленните мениски - в 62%, кисти на Бейкър - в 48%, телца на Пелогри-Щайде - в 16%, хо ндрийни омични тела - в 38%, тела на Хоф - в 11%.
Статистическата обработка на получените резултати от изследването е извършена чрез компютърно базиран вариационен, корелационен, непараметричен, едно- (ANOVA) и многофакторен (ANOVA/MANOVA) дисперсионен анализ (програми Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, САЩ). Оценени са средни стойности, стандартни отклонения и грешки, коефициенти на корелация, дисперсия, тестове на Стюдънт, Уилкоксън-Рао, МакНемар-Фишър и надеждността на статистическите показатели. Изчислени са чувствителността, специфичността и значимостта (X, Y, Z) на признаците.
Резултати от изследването
Офталмопатията на различни етапи от хода на RA е диагностицирана при всяко пето наблюдение под формата на увеит (при 14% от изследваните пациенти), склерит (при 9%), кератит (при 7%), глаукома (при 5%), катаракта (при 5%) и конюнктивит (при 2%). Така съотношението на честотата на тези офталмологични нозологии е 7:5:4:3:3:1. 41% от пациентите с офталмия са имали едно очно заболяване, 26% са имали комбинация от две, 19% са имали три и 15% са имали четири.
В 47% от случаите увеитът е открит в началото или в рамките на 1 година от началото на заболяването. Минималната тежест на възпалението на хориоидеята е в 53% от случаите, умерена - в 26%, значителна - в 21%. Средната тежест на увеита е 1,68 (0,86–2,50) точки. Остри и интермитентни форми на тази офталмия са наблюдавани съответно при 32 и 68% от пациентите, като съотношението на преден, периферен, заден увеит и панувеит е4:2:1:1. В 58% от случаите се наблюдава дифузна форма на склерит, в 42% - нодуларен, в 67% - едностранен, в 33% - двустранен, като съотношението на субкапсуларната, кортикалната и ядрената форма на катаракта е 4:2:1.
Според мултивариантния дисперсионен анализ на Wilcoxon-Rao, интегралните прояви на увеит при пациенти с RA се влияят от радиологичния стадий на патологичния процес, а тежестта на протичането на увеита зависи от продължителността на заболяването и възрастта на пациентите в началото на артрит, както е посочено от извършената ANOVA. Обърнете внимание, че индексът на прогресия на артрита (като част от квадрата на рентгеновия стадий, разделен на продължителността на заболяването) има малък ефект върху тежестта и разпространението на увеита.
Увеитът, кератитът, катарактата и конюнктивитът са тясно свързани със скоростта на прогресиране на ставния синдром и с увреждането на отделните стави (увеитът също е свързан с ревматоиден дигитален артериит и остеоузурит), както и със степента на активност на заболяването, наличието на тендовагинит, ентезопатия, спондилопатия, субхондрална склероза, остеоцистоза, остеопороза и подмазване на устата, асептична кост некроза, извънставни признаци на патологичния процес, вътреставни хондромни тела (с кератит) и тела на Pellogri-Steidi (с глаукома). Развитието на офталмията се определя надеждно от такива признаци на хода на заболяването като увреждане на глезенните стави, дигитален артериит, пневмопатия и периферна полиневропатия.
Според данните от ANOVA/MANOVA, офталмопатията има значителен ефект върху интегралните клинични и лабораторни признаци на хода на RA, въпреки че някои варианти на очна патология не причиняват такъв ефект. Еднопосочният дисперсионен анализ демонстрира зависимостта на развитието на висцерит отналичието на офталмия. Склеритът и кератитът засягат извънставните признаци на заболяването и скоростта на прогресиране на артрита, системните прояви на RA също са тясно свързани с катаракта, а степента на активност на PA зависи от конюнктивита. Като цяло, при наличие на конюнктивит, независимо от ставната нозология, винаги се отбелязва висока активност на заболяването.
Като се вземат предвид получените от нас данни, беше извършен допълнителен непараметричен анализ на McNemar-Fischer. Установено е, че честотата на склерит при висцерален РА е 2,1 пъти значително по-висока, отколкото при други пациенти, кератитът е 2 пъти по-висок. Индексът на прогресия на артрита (фиг. 1) при отсъствие на офталмопатия е 1,57±1,849±0,179 r.u., а при увреждане на очите значително се увеличава с 63%. Трябва да се отбележи, че степента на прогресия на RA е 2,9 пъти по-висока при пациенти със склерит. Общата активност на заболяването се влияе от хода на увеита, а тежестта на костно-деструктивните промени в ставите се влияе от разпространението на тази офталмопатия.
На фиг. 2 показва интегралните хистограми на тежестта на протичането на РА. При оценка на информационното съдържание на увреждането на отделните стави при случаи на офталмия, разликите се отнасят само до честотата на промените в ставите на китката, която на фона на очната патология се регистрира значително с 36% по-често и има определено прогностично значение. Трябва да се подчертае, че ∑Z на ставния синдром при пациенти с РА без офталмопатия е 179%, а средните Z параметри са 11,2±6,86±1,71%, докато тези с очни заболявания са 195 и 12,2±9,09±2,27% (разликите не са значими).
По отношение на изследването на нивото на ревматоидния фактор в кръвния серум на пациенти без / с патология на органа на зрението, резултатите бяха неочаквани.Параметрите в тези групи се различават малко един от друг, възлизайки съответно на 12,7 ± 20,36 ± 1,98 и 10,7 ± 9,44 ± 1,82 IU / ml, докато серопозитивният вариант на хода на RA при липса на офталмия е надеждно (63%) диагностициран по-често.
∑Z на извънставните прояви на РА при липса и наличие на офталмопатия е съответно 23% и 66%, а средните стойности на Z са 2,2±1,31±0,39 и 6,0±5,67±1,71% (значими разлики). Информативността на отличителните черти и на двете групи засяга само честотата на дигиталния артериит, която е с 96% по-висока в случаите на очна патология. Таблицата показва Z, Y, Z структурни остеоартикуларни признаци на RA. Установено е, че системната остеопороза при наличие на офталмопатия се наблюдава значително 27% по-често, епифизарна остеопороза - 19%, остеоусурация - 59%, ставни сублуксации - 2,2 пъти, вътреставни хондромични тела - 2,1 пъти. ∑Z на рентгенологичните прояви на RA при липса и наличие на офталмопатии е съответно 111% и 195%, а средните Z стойности са 7,9±6,71±1,79 и 14,0±10,07±2,69% (виж таблицата).