Резултати от лечението на пациенти с рак на гърдата с костни метастази
Български център за изследване на рака N.N.Blokhina RAMS, Москва
Ракът на гърдата (РМЖ) има особено предразположение към развитие на костни метастази. До 90% от аутопсиите на пациенти с рак на гърдата разкриват костни метастази. Значителен процент от пациентите имат костни метастази при липса на метастатични лезии на други органи [1–7]. Едно от най-важните условия за развитието на костни метастази е секреторната активност на туморните клетки, което позволява да се създадат най-благоприятните условия в костната тъкан за растеж и развитие на метастази. Понастоящем се счита, че секрецията на паратироид-подобен пептид и растежен фактор, стимулиращ колонията на макрофагите, от туморни клетки е отговорна за развитието на костни метастази. В допълнение, туморните клетки произвеждат костен сиалопротеин, който насърчава тяхното свързване към костния матрикс и засилва ангиогенезата при метастази; матрични металопротеинази, отговорни за екстравазацията на туморни емболи в костта; E-cadhering гликопротеин, отговорен за междуклетъчната комуникация и др. [5, 6]. Както показва практиката, обективният терапевтичен ефект при лекарствената терапия на напреднал рак на гърдата се постига сравнително често, в същото време честотата на обективния ефект при костни метастази е по-ниска, което може да се обясни с високата преживяемост на метастазите на рак на гърдата в костната тъкан [8–10]. Недоволството от резултатите от лечението на костни метастази допринася за разработването на цялостни подходи към лечението на тази група пациенти. Проучването включва 151 пациенти с рак на гърдата с остеолитични и смесени костни метастази, потвърдени със сцинтиграфия и рентгенова снимка, които не са лекувани за метастатично заболяване. Всички пациенти преди лечение за оценкаразпространението на заболяването е извършено подробно изследване. От характеристиките на изследването трябва да се отбележи рентгеново изследване на скелета, включително радиография на черепа, шийката на матката, гръдния кош, лумбалния гръбначен стълб (предно-задни и странични изображения), таза (предно-задно изображение), ребрена дъга (предно-задно и наклонени изображения). Рентгеновите лъчи на други части на скелета се извършват допълнително при наличие на синдром на болка или огнища на повишено натрупване на остеотропно лекарство. За обективна оценка на динамиката на проявите на костни метастази на всички етапи от лечението, рентгенографията на скелета и костната сцинтиграфия се извършват систематично на всеки 3-4 месеца. Средната възраст на тази група е 46 години (27 до 75 години). Менструалният цикъл е запазен в началото на лечението при 70 (46%) пациенти, 81 (54%) пациенти са имали менопауза, медианата на която е 5 години. Положителни стойности на естрогенните и / или прогестероновите рецептори са отбелязани при 64 пациенти, отрицателни стойности - при 17 пациенти. Средното съдържание на естрогенни рецептори в туморната тъкан е 63±14 fmol/mg протеин, средната стойност на прогестероновите рецептори е 50,1±7,0 fmol/mg протеин. При 72 (48%) пациенти е открит първичен генерализиран рак на гърдата. Метастатичните лезии на меките тъкани и периферните лимфни възли са отбелязани при 31% от жените, черния дроб и белите дробове - съответно в 12 и 15,7% от случаите. Анатомичното разпределение на костните метастази в общата група според резултатите от рентгеновото и сцинтиграфското изследване преди лечението е представено в таблица. 1. Рентгеновите данни показват по-често засягане на тазовите кости (над 50%). Гръдният отдел на гръбначния стълб, ребрата и лумбалния отдел на гръбначния стълб са засегнати с приблизително същата честота (44–46%). Според резултатите от радионуклидизследвания, метастазите са локализирани най-често в лумбалния гръбначен стълб (70%), гръдната област (64%), тазовите кости и ребра (53–60%), отбелязана е висока степен на корелация между рентгенографските и сканографските методи, достигаща 70–90% в зависимост от анатомичната зона. Честотата на откриване на костни лезии, според сцинтиграфия, в почти всички анатомични зони е с 10-20% по-висока, отколкото при рентгеново изследване. Прави впечатление по-честото засягане на тазовите кости и лумбалния отдел на гръбначния стълб (долната част на тялото) при оценка и по двата метода. Средният брой на засегнатите анатомични зони на скелетната система при рентгеново изследване е 3 (от 1 до 14 зони), а при сканиране - 4 (от 1 до 13 зони).
Режим на лечение Разработен е режим на химиотерапия, съдържащ три синергични комбинации (доксорубицин + метотрексат; доксорубицин + 5-FU; доксорубицин + циклофосфамид) за лечение на пациенти с костни метастази. Въвеждането на цитостатици е спряно, когато общата курсова доза на доксорубицин достигне 400-450 mg / m 2 или има признаци на прогресия на туморния процес. По време на първите три цикъла на химиотерапия, лъчетерапията се провежда последователно на лявата, дясната половина на таза и лумбалния гръбначен стълб. Единичната фокална доза (SOD) е 4 Gy, общата фокална доза (SOD) достига 20–24 Gy – 5–6 фракции (фиг. 1). Особеностите на лъчевата терапия се състоят в облъчване на костите на долната половина на тялото, както с очевидни, така и с потенциални лезии, като се вземат предвид литературните данни и нашите собствени наблюдения за преобладаващата лезия на тези зони. Облъчването на други области на увреждане на костите на скелета се извършва при наличие на изразен синдром на болка или заплаха от патологична фрактура. Когато за първи път-При генерализиран рак на гърдата, след 3-4 курса на химиотерапия, допълнително се провежда лъчева терапия на първичния фокус и регионалните метастазни зони в режим на конвенционално фракциониране с разделен курс до SOD - 50-70 Gy. Тамоксифен 20 mg/ден перорално дневно, дългосрочно, се използва като ендокринна терапия при пациенти с положителни за естроген и/или прогестеронови рецептори и неизвестни нива на рецептори. Общо 151 пациенти са получили 739 химиотерапевтични курса; средният брой курсове на 1 пациент е 5 (от 1 до 11 курса). В същото време 70% от пациентите са получили повече от 3 курса на лечение, средната стойност на общата доза доксорубицин на пациент е 285±21 mg/m 2, медианата е 269 mg/m 2.
Резултати от лечението Обобщените резултати от лечението на пациенти с рак на гърдата с костни метастази са представени в табл. 2. Пълният ефект от лечението в общата група е регистриран при 28% от пациентите, частичен - при 55%, стабилизиране (повече от 6 месеца) - при 11% от пациентите. Общата честота на обективния ефект от лечението е 83,4% и е регистрирана при 126 пациенти. Средната ремисия с пълен и частичен терапевтичен ефект и стабилизиране на заболяването е съответно 39,5 месеца, 12,5 месеца и 10 месеца. Средната преживяемост в зависимост от вида на регресията на тумора е 108 месеца (пълна регресия), 37 месеца (частична), 14 месеца (стабилизация) и 8 месеца при прогресия (вижте таблица 2). Регистрирана е три-, пет- и десетгодишна преживяемост с пълна регресия на тумора съответно в 97,5, 68 и 43% от случаите; с частична регресия в 52 и 16% от случаите (10-годишната преживяемост е нула); при стабилизиране на заболяването се наблюдава само 3-годишна преживяемост при 13% от пациентите; в случай на прогресиране на заболяването нито един пациент не е живял 3 години (фиг. 2). Преживяемост на пациенти, които са получили комплекслечението в това проучване е представено на фиг. 2. За задълбочен анализ на резултатите от лечението на пациенти с рак на гърдата с костни метастази, данните за терапевтичния ефект, продължителността на ремисията и преживяемостта са представени отделно за 3 групи: група 1 - изолирана лезия на скелета при липса на метастази в други органи и тъкани (36 души); група 2 - комбинация от костни метастази със засягане на меките тъкани и/или наличие на първичен тумор (64 пациенти); група 3 - костни метастази и метастази във висцерални органи (черен дроб, бял дроб, яйчници и др.) ± други прояви на туморния процес (51 души). Най-добрият терапевтичен резултат е отбелязан при пациенти с изолирани костни лезии, честотата на обективния ефект достига 92% с пълна регресия на тумора в 38,9% от случаите и 10-годишна преживяемост в групата от 25%. В групата с лезии на кости и меки тъкани ± първичен тумор процентът на обективния ефект е 87,2% с пълна регресия в 31,2% от случаите и 10-годишна преживяемост от 14%, резултатите са по-скромни, но не се различават статистически значимо от група 1. Пациентите с метастатични лезии на кости и висцерални органи са значително по-малко склонни да постигнат пълна регресия в сравнение с група 1 ( 15,7% срещу 38,9%;
Таблица 1. Анатомично разпределение на костните метастази според сцинтиграфия и рентгенография