Спешна помощ при белодробна емболия
Лечение на дълбока венозна тромбоза
Основата на медицинското лечение на ДВТ е употребата на антикоагуланти.
Лечението на ДВТ с нефракциониран хепарин е трудно. Това се дължи на факта, че нефракционираният хепарин има малък ефект върху фактор Xa и фактор Ha, ако те вече са свързани с фибрин, следователно терапевтичните дози хепарин трябва да бъдат значително по-високи от профилактичните дози и да се избират индивидуално.
Лечението с нефракциониран или нискомолекулен хепарин се провежда в продължение на 7-10 дни, 3-5 дни преди завършването му се предписват индиректни антикоагуланти (syncumar).
Нефракционираният хепарин за лечение на ДВТ се прилага интравенозно в поток в доза от 5000 IU и след това капково със скорост около 1000 IU / h, регулирайки скоростта на приложение на лекарството, така че да се постигне увеличение на APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормалната му стойност (Таблица 4.2). Предложен е друг метод на лечение, според който след интравенозно приложение на 5000 IU хепарин лекарството се прилага подкожно след 12 часа с обща дневна доза от 500 IU / kg [KakkarV V., 1994].
Хепарините с ниско молекулно тегло за лечение на ДВТ се прилагат подкожно 2 пъти на ден. Clexane се предписва в доза от 1 mg / kg, fragmin - в доза от 100 IU / kg, дозата на fraxiparine също се избира в зависимост от телесното тегло на пациента. При телесно тегло до 45 kg фраксипарин се прилага в 0,4 ml; до 55 кг - 0,5 мл; до 70 кг - 0,6 мл; до 80 кг - 0,7 мл; до 90 кг - 0,8 мл; 100 кг и повече - по 0,9 мл.
Сред индиректните антикоагуланти е за предпочитане да се използват кумаринови производни (syncumar).
Аценокумарол (Sinkumar) е индиректен антикоагулант. На 1-ия ден от лечението обикновено се предписват 4-6 mg Sincumar, от 2-3-ияден, дозата на лекарството се намалява до поддържаща (около 2 mg / ден). Лекарството се приема 1 път на ден сутрин. Дозата на syncumar се избира по такъв начин, че да поддържа INR в рамките на 2-2,5. INR се определя преди началото на лечението, на 2-рия и 3-ия ден от лечението и след това (при липса на значителни колебания) 1 път седмично.
При значителни промени в INR или протромбиновото време, тези показатели се наблюдават по-често.
При предозиране на Sincumar, като правило, е достатъчно да спрете лекарството. При тежки случаи се предписва витамин К - от 5 до 10 mg венозно или подкожно. Обикновено това е достатъчно за нормализиране на INR в рамките на един ден. В случай на тежко кървене се прилага интравенозно прясно замразена плазма.
За да се предотврати развитието на хеморагични усложнения по време на лечение с антикоагуланти, трябва да се обърне внимание на признаците на повишено кървене: кръвоизливи по кожата, кървене на венците, цвят на урината и изпражненията. Продължителното кървене от местата на инжектиране и появата на хематоми не трябва да се пренебрегват.
Асиметричните кръвоизливи по кожата обикновено показват нарушение на кръвосъсирването, точковидни кръвоизливи (петехии) - нарушение на съдовата пропускливост или промяна в броя или състоянието на тромбоцитите. При предозиране на индиректни антикоагуланти най-често се развиват хематурия, кожни кръвоизливи и епистаксис.
Спешна помощ при белодробна емболия
Тромболитичната терапия е показана при масивна БЕ, протичаща с артериална хипотония, която не се коригира чрез инфузионна терапия. Когато решавате дали да проведете тромболитична терапия, трябва да се обърне внимание на такива признаци на масивна БЕ като синдром на силна ангинална болка, подути югуларни вени,изразени: задух и тахикардия, акцент II тон върху белодробната артерия, признаци на остро "cor pulmonale" на ЕКГ.
Стрептокиназата остава основното лекарство за тромболитична терапия. С повишен риск от алергични реакции и като се вземе предвид първоначалната артериална хипотония, 30 mg преднизолон се инжектират интравенозно преди употреба на стрептокиназа. След това 250 000 IU стрептокиназа (стрептаза, авелизин), разтворени в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, се прилагат интравенозно в продължение на 20-30 минути, след което инфузията на лекарството продължава със скорост 100 000 IU / h за 12 часа (общо 1 500 000 IU). През следващите 6-7 дни се извършват подкожни инжекции с хепарин, за да се повиши APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормалната му стойност.
Използването на антикоагуланти - нефракциониран или нискомолекулен хепарин в острия стадий на PE и индиректни антикоагуланти (syncumar) в бъдеще - е основната посока на привличане на PE. Лечението с нефракциониран или нискомолекулен хепарин се провежда в продължение на 7-10 дни, 3-5 дни преди завършването му се предписват индиректни антикоагуланти (syncumar).
Нефракционираният хепарин е основното лекарство за лечение на повечето пациенти с БЕ. В допълнение към антикоагулантното лекарство, той има противовъзпалителни, ангиогенни и аналгетични ефекти.
При PE се прилагат 10 000 IU хепарин интравенозно чрез поток и след това капково със скорост около 1000 IU / h. Скоростта на приложение на хепарин се избира по такъв начин, че да увеличи APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормалната му стойност. През първия ден обикновено се прилагат 30 000-35 000 единици хепарин. Използва се и подкожно приложение на хепарин. За да направите това, първо 5000 IU хепарин се инжектират интравенозно, а след товахепарин се предписва подкожно след 12 часа в размер на 500 IU / kg на ден.
За лечение на ДВТ се предписват хепарини с ниско молекулно тегло подкожно 2 пъти на ден, клексан се предписва при 1 mg / kg, фрагмин - при 120 U / kg.
Индиректните антикоагуланти (syncumar) при пациенти с PE се използват най-малко 3 месеца, дозата на лекарството се избира така, че да поддържа INR на ниво 2-2,5.
Когато се предоставя спешна помощ на пациенти с БЕ, трябва да се следват съответните препоръки, когато е възможно.
Препоръки за спешна помощ при белодробна емболия
Диагностика. Масивната БЕ се проявява чрез внезапно спиране на кръвообращението (електромеханична дисоциация) или шок с тежък задух, тахикардия, бледност или остра цианоза на кожата на горната половина на тялото, подуване на югуларните вени, ангинозна болка, електрокардиографски прояви на остро пулмонално сърце.
Немасивният БЕ се проявява със задух, тахикардия, артериална хипотония, признаци на белодробен инфаркт (белодробно-плеврална болка; кашлица, при някои пациенти с храчка, оцветена с кръв; треска; крепитативни хрипове в белите дробове).
За диагностицирането на БЕ е важно да се вземе предвид наличието на такива рискови фактори за развитие на тромбоемболия като анамнеза за тромбоемболични усложнения, напреднала възраст, продължителна имобилизация, скорошна операция, сърдечно заболяване, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, онкологични заболявания, ДВТ.
Диференциална диагноза. В повечето случаи - с инфаркт на миокарда, остра сърдечна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток, кардиогенен шок), бронхиална астма, пневмония, спонтанен пневмоторакс.
Неотложна помощ
1. При прекратяванециркулация - CPR.
2. С масивна БЕ с артериална хипотония:
- кислородна терапия; - катетеризация на централната или периферната вена; - хепарин 10 LLC ED интравенозен болус; - инфузионна терапия (реополиглюкин, 5% разтвор на глюкоза, хемодез и др.).
2.1. При стабилизиране на кръвното налягане:
- хепарин интравенозно капково със скорост 1000 U / h.
2.2. При персистираща артериална хипотония:
- добутамин, или допамин, или адреналин интравенозно, като се увеличава скоростта на приложение до стабилизиране на кръвното налягане; - стрептокиназа (250 000 IU интравенозно капково за 30 минути, след това интравенозно капково със скорост 100 000 IU / h до обща доза 1 500 000 IU).
3. При стабилно кръвно налягане:
- кислородна терапия; - катетеризация на периферна вена; - хепарин 10 000 IU интравенозно чрез поток, след това капково със скорост 1000 IU / h или подкожно при 5000 IU след 8 часа; - еуфилин 240 mg интравенозно.
4. В случай на рецидивиращ БЕ, допълнително предписвайте 0,25 g ацетилсалицилова киселина перорално.
5. Следете жизнените показатели (сърдечен монитор, пулсов оксиметър).
6. Хоспитализирайте след евентуално стабилизиране на състоянието.
Основни опасности и усложнения:
— електромеханична дисоциация; — невъзможност за стабилизиране на кръвното налягане; - нарастваща дихателна недостатъчност; - рецидив на PE.
Забележка. При обременена алергична история, преди назначаването на стрептокиназа, 30 mg преднизолон се инжектират интравенозно.