Списание "Медицина на света" - Списание за широк кръг лекари
Тумороподобните образувания на скротума се срещат във всяка възраст - от първата година от живота до дълбока старост, етиологията им е полиморфна - от случайна клинично незначима находка до смъртоносно заболяване. За щастие, внимателната история и физическият преглед могат да идентифицират пациенти с потенциално сериозни заболявания. Предвид риска от спешно и животозастрашаващо състояние, както и безпокойството на пациента, причинено от увеличения скротум, винаги е необходимо да се извърши спешен преглед на пациента.
Тумороподобните образувания на скротума се класифицират в зависимост от техния анатомичен произход. Тъй като анатомията на скротума може лесно да бъде оценена чрез физикален преглед, идентифицирането на нормални органи чрез преглед и палпация на скротума обикновено позволява точна диференциална диагноза на повечето тумороподобни образувания (фиг. 1). На фиг. Фигура 2 показва анатомията на нормалните скротални органи, а таблица 1 показва етиологията на тумороподобните образувания в зависимост от техния анатомичен произход.
| Кожа | атерома | Остър/хроничен, дименсионално стабилен | Не | — |
| Плоскоклетъчен карцином | Хроничен, прогресиращ | Не | — | |
| Вагиналната мембрана на тестиса | хидроцеле | Остър/хроничен, дименсионално стабилен | Не | Диафоноскопията е положителна |
| Хематоцеле | Остър поради травма | Яжте | По време на диафоноскопията светлината не преминаванапълно | |
| Вагинален процес на перитонеума | Наклонена ингвинална херния | Остра/хронична, стабилна или прогресираща | Не; да, със злоупотреба | Може да се увеличи по време на маневрата на Валсалва |
| Комуникативна воднянка | Хронична, стабилна | Не | — | |
| Венозен пампиниформен плексус | Варикоцеле | Хронична, стабилна | Не | Консистенция на "торба с червеи" |
| епидидима | Епидидимит | Остър, прогресиращ | Яжте | Възможни симптоми на инфекция на пикочните пътища |
| Сперматоцеле | Хронична, стабилна | Не | — | |
| Тестис | Торзия на тестисите | Остър, прогресиращ | Яжте | Болката се усилва при повдигане на тестиса; необичайно положение на тестисите; кремастерният рефлекс обикновено отсъства |
| Хидатидна торзия | Остра, стабилна | Яжте | симптом на синя точка | |
| Орхит | Остра | Яжте | Болката намалява с повдигане на тестисите, може да са налице системни симптоми или признаци на вирусно заболяване | |
| рак на тестисите | Хроничен, прогресиращ | Не | — |
Причини за тумороподобни образувания на скротума
Патология на кожата
Кожата на скротума може да бъде засегната от всяко дерматологично заболяване. При възрастни атеромите (кисти на мастните жлези) са най-често под формата на безболезнени кожни възли, бавно увеличаващи се по размер. Понякога тези образувания се инфектират, което е придружено от хиперемия и болка при палпация. Атеромите са осезаеми в дермата, подвижни са и се отделят от тестисите и семенната връв.
Плоскоклетъчен карциномкожата на скротума е предимно професионално заболяване. В миналото този вид рак е бил често срещан при коминочистачите, но сега, поради намаленото излагане на професионални канцерогени (използване на защитно облекло и подходящо оборудване), рядко се среща. Въпреки това ракът на кожата на скротума все още понякога се появява при работници в текстилната и металната промишленост и като усложнение на PUVA терапията за псориазис (псорален плюс ултравиолетово лъчение А). С напредване на възрастта честотата на рак на кожата на скротума нараства, достигайки максимум до 75-годишна възраст. Обикновено ракът се появява като папула или плака, която се издига над нивото на кожата и прогресивно увеличава размера си с образуването на язви.
Вагиналната мембрана на тестиса и вагиналния процес на перитонеума
По време на развитието на плода вагиналния процес на перитонеума се спуска в скротума и заобикаля тестиса. След пълното спускане на тестиса, влагалищната мембрана се отделя от влагалищния процес на перитонеума. Хидроцеле е натрупване на течност във влагалищната мембрана на тестиса или в незаличения вагинален процес на перитонеума. При новородените хидроцелето е често срещано, обикновено изчезва през първата година от живота. Въпреки това, хидроцеле може да се появи на всяка възраст и се проявява като безболезнено, предимно едностранно разширение на скротума, характеризиращо се с остра или по-често постепенна прогресия. Хидроцелето се палпира като образувание с овална форма, неболезнено, с флуктуация. В случай на хидроцеле във влагалищната мембрана, палпацията на тестиса е невъзможна, докато фуниколоцеле, включващо незаличен процес vaginalis на перитонеума, често се палпира над тестиса по протежение на семенната връв. По време на диафоноскопия (пропускане на светлина през тъканта) тойлесно преминава през пълно с течност хидроцеле, за разлика от тестиса, чиято тъкан не пропуска светлина или я пропуска в малки количества. Хидроцеле може да се появи при възрастни с нарушен лимфен поток поради заболявания като филариаза и често се среща в ендемични райони.
Ако влагалищният процес на перитонеума не е затворен, може да се образува свързваща водянка или наклонена ингвинална херния. Ингвиналната херния се среща на всяка възраст. Пациентите се оплакват от наличието на тумороподобна формация, която се променя по размер и може да се увеличи значително при кашлица или физическо натоварване. При палпация наклонената ингвинална херния изглежда като туморно образувание, което се спуска през семенната връв в ингвиналния пръстен. Хернията често се увеличава по време на маневрата на Valsalva и може да намалее с натиск върху нея, освен в случаите на нарушение. При пациенти с хидроцеле, напротив, нормална семенна връв и ингвинален пръстен се палпират върху областта на тумороподобната формация. Приблизително една трета от пациентите, насочени за операция за палпируема ингвинална херния, също имат ингвинална херния от противоположната страна, така че при такива пациенти е показано ултразвуково изследване.
Затворената ингвинална херния е придружена от остра болка, обикновено с коремни симптоми, по-специално болка, заедно с гадене и повръщане. При палпация такава херния е плътна и болезнена на допир, не може да бъде коригирана ръчно. При нараняване на ингвиналната херния е показана спешна хирургична интервенция.
Хематоцеле възниква главно поради травма на скроталните органи (включително ятрогенно - с аспирация на хидроцеле), въпреки че са възможни идиопатични случаи. Пациентите обикновено идват след травма с болка инарастваща тумороподобна формация на скротума, подобна на хидроцеле, но при диафоноскопия преминаването на светлина е малко затруднено. Хематоцелето може да наподобява усукване на тестисите и епидидимит.
Туморите на тестисите са най-честият рак при мъжете на възраст 25-35 години. Хистологично туморите се класифицират като семиноми, хориокарциноми, тератоми, ембрионални тумори и тумори със смесена структура. Повечето палпируеми тумори на тестисите при възрастни са злокачествени, докато 80% от непалпируемите тестикуларни маси са доброкачествени (Carmignani L. et al., 2003). При деца 20–40% от осезаемите тумори на тестисите са доброкачествени (Ross J. H. et al., 2002; Shukla A. R. et al., 2004). При прегледа тестисът е увеличен, безболезнен на допир, плътен, резултатите от диафоноскопията са отрицателни. При семиномите повърхността на тестиса е гладка, органът е с хомогенна консистенция, докато при тератомите тези показатели в различните части на тестиса могат да се различават. Ако се подозира тумор на тестисите, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към уролог.
Торзията на тестисите е най-често при момчета и мъже на възраст 10-25 години. В повечето случаи торзията възниква по време на сън, в по-малко от 10% от случаите - при травма на скротума (Kadish H. A. et al., 1998). Пациентите, като правило, се оплакват от внезапно болезнено подуване на тестиса, болка, излъчваща се в ингвиналната и хипогастралната област, може да бъде придружена от гадене и повръщане. Тестисът е едематозен и болезнен при палпация, разположен е по-високо в скротума поради скъсяването на семенната връв при усукването му. Местоположението на епидидима зависи от това колко градуса е настъпило усукването; при усукване на 360° положението на епидидима е нормално (зад тестиса). Кремастерният рефлекс обикновено отсъстваповдигането на тестиса увеличава болката. При съмнение за усукване на тестисите е показана спешна операция; ако се извърши в рамките на 6 часа след появата на симптомите, шансовете за спасяване на тестиса достигат 90%, но намаляват до 50%, когато операцията се извърши след 12 часа и са само 10% след 24 часа (Kadish H. A. et al., 1998; Ringdahl E. et al., 2006; Prater J. M. et al., 1991; Granados E. A. et al. ., 1998).
Симптомите на хидатидна торзия наподобяват усукване на тестисите. По време на физикален преглед твърдо, болезнено възелче, често със син оттенък (симптом на синя точка), се палпира точно под кожата близо до горния полюс на тестиса.
Орхитът се развива в резултат на разпространението на микроорганизми през семепровода нагоре от пикочните пътища или със системни инфекции; сред потенциалните патогени трябва да се посочат хламидия, салмонела, бруцела, туберкулозни бацили, патогени на паротит. В допълнение към болезненото подуване на тестисите, пациентите могат да имат треска и други системни симптоми. За разлика от торзията на тестисите, при орхит повдигането на тестиса облекчава болката.
епидидима
Епидидимитът е възпаление на епидидима, обикновено причинено от болести, предавани по полов път, по-специално гонорея и хламидия. Болката и подуването в типичните случаи се развиват подостро, понякога придружени от симптоми от страна на пикочните пътища, по време на прегледа придатъкът е дифузно удебелен, характеризира се с болезненост при палпация, ясно е отграничен от тестиса.
Сперматоцеле е ретенционна киста на епидидима. Пациентът може да усети мек възел близо до главата на епидидима. По време на изследването образуванието се палпира над и извън тестиса, ясно оття е ограничена, в типичните случаи резултатите от диафоноскопията са отрицателни.
Венозен пампиниформен плексус
Варикоцеле е разширение на вените на pampiniform plexus по дължината на семенната връв. Това заболяване се наблюдава по-често при високи слаби мъже, предимно отляво. Симптомите може да липсват или пациентите се оплакват от тъпа, болезнена болка от страната на лезията. По време на палпация по дължината на семенната връв се разкрива класическа "торба с червеи". Тази формация изчезва в легнало положение и се появява отново, когато пациентът стои прав. Тъй като сперматоцеле може да причини влошаване на качеството на спермата при някои мъже, това състояние трябва да се има предвид по време на диференциалната диагноза на безплодието.
Диагностичен преглед
История и физикален преглед
Като се има предвид рискът от заболяване, изискващо спешна интервенция (напр. усукване на тестисите) или потенциално животозастрашаващо (напр. рак на тестисите), всеки пациент с маса или промяна в размера трябва да бъде насочен в болница за незабавна оценка от уролог. При снемане на анамнеза трябва да се обърне внимание на времето на възникване на масата, скоростта на нейното прогресиране, наличието на травма, факторите, под влиянието на които се увеличава или намалява, болката, системните симптоми или нарушенията на пикочно-половата система (таблица 1). При физикалния преглед трябва да се обърне внимание на разположението на тумороподобното образувание спрямо нормалните анатомични образувания на скротума, както и диафоноскопия. Пациентите със съмнение за усукване на тестисите трябва незабавно да бъдат прегледани от уролог, тъй като при потвърждаване на диагнозата е показана спешна операция, за да се спаси органът.
доплерография
Цветната доплерова сонография се превърна в стандартен метод за изследване на пациенти с остро образуване на скротален тумор. С помощта на ултразвук е лесно да се потвърди диагнозата хидроцеле, сперматоцеле и варикоцеле. При ехографски уголемяване на тестиса при торзия и орхит се визуализира нормален паренхим, а при рак - разнороден паренхим (фиг. 3). При такива пациенти цветният доплеров ултразвук помага за точното установяване на диагнозата: при усукване на тестисите кръвният поток ще бъде намален, при рак - нормален или увеличен, а при орхит - увеличен. Чувствителността на цветния доплер за диагностика на усукване на тестисите е 86–88%, а специфичността е 90–100% (Akin E. A. et al., 2004; Schalamon J. et al., 2006; Karmazyn B. et al., 2005). При съмнение за усукване на тестиса е необходима спешна консултация с уролог още преди ултразвука, тъй като бързината на оперативната интервенция е от решаващо значение за запазването на тестиса.
Други образни методи на изследване
Ако резултатите от ултразвука са двусмислени, могат да се извършат CT и MRI, същите методи на изследване се използват за определяне на стадия на тумора.