Стандартни инструкции за попълване на формуляри на първична медицинска документация за лечение и профилактика
1.1. Медицинска първична документация, използвана в болниците
Журнал на отдела (отделение) за новородени (формуляр № 102 / y)
Журналът се поддържа във физиологичните и наблюдателните отделения за новородени от медицинска сестра под ръководството на началника на отделението (неонатолог).
Информацията за попълване на дневника се взема от записите в историята на развитието на новороденото (f. № 097 / y). Първите 11 колони на дневника се попълват при постъпване на детето в отделението въз основа на записите в историята на развитието на новороденото, направени в родилното отделение, следващите - при изписване на детето (преместено, починало).
Протокол в случай, че пациентът има напреднала форма на злокачествено новообразувание, формуляр № 022-7 / г (клинична група IV)
Протоколът се съставя: от всички лечебни заведения, където за първи път е установен случай на късна диагноза на злокачествен тумор по време на живота на пациента (етапи 3 и 4 за визуални локализации и 4 етапи за всички други локализации), както и в случаите, когато пациентът, който не е получил специално лечение, е починал от злокачествен тумор в рамките на 3 месеца от момента на установяване на диагнозата злокачествено новообразувание и когато диагнозата на злокачествено новообразувание е установена посмъртно.
Протоколът се съставя в 2 екземпляра - първият остава в медицинската карта на болния или амбулаторно болния, вторият се изпраща в онкологичния диспансер по местоживеене на пациента.
Онкологичният диспансер (онкологичен кабинет), след получаване на протокола за небрежност, регистрира пациенти (IV клинична група).
Протоколът отразява в хронологичен ред етапите на искане на пациента за медицинска помощ за това заболяване, посочва лечебните заведения,по вина на което се забави навременната диагностика и започване на лечение и практически предложения за подобряване на диагностиката на туморите.
Резултатите от разследването на причините за пренебрегване в особено важни случаи се обсъждат на медицински конференции в медицинска институция, в която за първи път е установен фактът на късна диагностика на тумора, с участието на лекари, по чиято вина заболяването се оказа пренебрегнато.
Материалите от изследването на пренебрегвани случаи, злокачествени новообразувания се използват от здравните власти и онкологичните диспансери за разработване на конкретни мерки за подобряване на онкологичните грижи за населението.
Извлечение от медицинската карта на стационарен със злокачествено новообразувание (формуляр № 027-1/у)
Извлечение от медицинската карта на болничен със злокачествено новообразувание f. № 027-1 / г се попълва от лекуващия лекар във всички болници за всеки пациент със злокачествен тумор, който е напуснал болницата (изписан, починал).
Извлечението се изпраща в онкологичното заведение (диспансер, кабинет) по местоживеене на пациента, за да го информира за състоянието на пациента със злокачествено новообразувание и проведеното лечение.
„Извлечението“ отразява паспортните данни, продължителността на лечението, окончателната диагноза и метода за нейното потвърждаване, стадия на заболяването и хистологичната структура на тумора. Той трябва да отразява всички видове лечение, като посочва степента на неговата радикалност, с лъчелечение, дозите, получени от пациента, както и данни за други използвани методи.
Данните от извлеченията се прехвърлят в териториалните специализирани онкологични институции, които извършват диспансерно наблюдение на онкологично болни, в контролната карта на диспансера.наблюдения (ф. № 030-6 / г). При получаване от ф. № 027-1 / y информация за смъртта на пациента f. № 030-6 / г се изважда от картотеката и след съставянето на годишния отчет се предава в архива на тази институция.
„Статистическа карта на напусналите болница“ (формуляр № 066 / y)
Статистическата карта на пациента, който е напуснал болницата, се съставя въз основа на медицинската карта на болния (f. № 003 / y) и е статистически документ, съдържащ информация за пациента, който е напуснал болницата (изписан, починал).
Картата се съставя едновременно с вписването на епикризата в медицинската карта на стационарния пациент от лекуващия лекар за всички напуснали болницата (изписани или починали), включително родилките, изписани след нормално раждане. Попълва се и за новородени пенсионери, родени болни или заболели в болница.
Картата отразява основната информация: продължителността на лечението на пациента в болницата, диагнозата на основните и съпътстващите заболявания, продължителността, естеството и ефективността на хирургическата помощ, изходът от заболяването и др. Картите осигуряват най-рационалното развитие на информацията за съставяне на съответните раздели на отчета.
Въз основа на картата на лицето, което е напуснало болницата, се попълват раздели на доклада: състав на пациентите и резултати от лечението, хирургическа работа на болницата (включително спешна хирургична помощ).
При преместване на пациент от едно отделение в друго на същата болница, картата на пенсионирания пациент се попълва в отделението, от което е напуснал болният.
В случаите, когато в картата са посочени две или повече диагнози на заболявания, в доклада пациентът се причислява към едно от тези заболявания, което е послужило като основна причина за хоспитализация.
Амбулаторната карта трябва да бъде подписана от лекар. Картата не е попълненапациенти, прехвърлени в други болници.
В картите на пациентите, хоспитализирани поради злополуки, отравяния и наранявания, трябва да се направи бележка за вида наранявания: промишлени, битови, улични, пътни транспортни, училищни, спортни.
Статистическа карта на лице, напуснало психиатрична (наркологична) болница (формуляр № 066-1 / y)
1. Статистическата карта на хоспитализирания пациент е документ, характеризиращ хоспитализирания пациент (пол, възраст, диагноза при приемане и напускане, продължителност на хоспитализацията и др.).
4. През отчетната година картите на напусналите болницата се събират и съхраняват на отделно място, но в края на календарната година те се използват за съставяне на таблица 11 „Състав на пациентите в болницата“ във вложки доклади № 9 и 9-а и таблица 2, раздел III от доклада по f. номер 1.
Лист за регистрация на движението на пациенти и болнични легла (формуляр № 007 / г)
Изчистването на записа на движението на пациентите и фонда на болничното легло (f. № 007 / y) е основният счетоводен документ, въз основа на който се водят ежедневни записи за движението на пациентите и използването на фонда на леглото в болницата. Заедно с това дава възможност за регулиране на приема на пациенти в болницата, тъй като показва наличието на свободни места.
Листът се поддържа от главната сестра на отделението (болницата), като на ред 1 се посочват данни за отделението като цяло или болницата, а на следващите редове се въвеждат данните за индивидуалните профили на леглото.
В случаите, когато е извършено временно препрофилиране на леглата по нареждане на болницата, информацията в лист (колона 3) за реално разгърнатите легла се показва според новия профил на леглата.
Например, ако леглата в терапевтичното отделение се превърнат в легла заинфекциозно болни, след това в гр. 3 в ред 1, включително "инфекциозни", са показани всички преустроени легла.
В гр. 3 показва броя на действително разгърнатите легла в рамките на прогнозата, включително свободните легла, които не са заети от пациенти, но не включва страничните легла, разгърнати временно поради претоварване.
В колона 4 се посочва броят на леглата, които временно не функционират, затворени поради ремонт, карантина и други причини. Процедурата за попълване на листа е посочена във формуляра.
Попълнени листове за ф. № 007 / г се предават всеки ден на статистика или друг служител, отговарящ за воденето на документация в болницата, който ежедневно обобщава резултатите за институцията като цяло и ги записва във формуляра на същия формуляр № 007 / г. В края на месеца, въз основа на информацията от дневните листове за всеки профил на леглата и за болницата като цяло, се съставят обобщения и получените данни се записват в обобщен запис на движението на пациентите и легловия фонд за болницата, отделението или профила на леглата f. No 016/у.
Консолидиран запис на движението на пациентите и легловия фонд по болница, отделение, профил на легло (формуляр № 016 / y)
Попълва се в болници от всички профили, болници на диспансери и изследователски институти, клиники на медицински институти, болници за работа. Служи за обобщаване на месечните и годишните резултати от движението на пациентите и използването на леглата по отделения, леглови профили и болницата като цяло. Използва се за попълване на таблицата. 1, раздел III от отчета на лечебното заведение по ф. № 1. Инструкциите за попълване са поставени върху формуляра.